1、8总结P319参考文献P321.前言现代医学科学进步的主要标志就是危急重症医学的发展, ICU 是危重症医学的一个重要组成部分,其主要任务是收治那 些生命因疾病或伤害而受到威胁的、病情危重的、需要持续监 测生命体征变化的患者。 ICU 的护士需要应用护理程序、“以 病人为中心”的护理观为这些危重症患者提供最严密的高水平 的监测和连续性的个性化的治疗和更全面的护理。任何护理实践都需要护理模式和理论作为基础和指导。对 于不同的病人, 我们应注意结合具体情况灵活选择、 灵活应用。 尤其在 ICU 中选择适合的护理模式能更好的指导护士运用护理 程序全面评估病人的健康状况。罗伊的适应模式就是被广泛应 用
2、的护理理论之一。它强调围绕人的适应性行为实施护理活 动,从而促进人的适应性反应,达到帮助恢复健康的目的。 9 在以下的个案研究中, 我将采用罗伊的适应模式介绍患者 的主要诊疗过程及疾病的相关知识、罗伊适应模式的概念、评 估病人的刺激及行为、应用护理程序、提出护理诊断、制定护 理目标、选择和实施护理措施、评价实施护理措施的效果,最 后对选择罗伊适应模式的优缺点进行归纳总结。 1 2.病例摘要刘春芬,女, 63 岁,汉,河北安新县人,工作单位:无,已婚。 于 2015-4-3 18:46 入院,当日采集病史,患者丈夫陈述病史, 可靠。现病史: 患者于 2015 年 04 月 03 日 21 时左右
3、排便后突然 出现剧烈头痛,恶心,呕吐数次,呕吐物为胃内容物,家属急 送至当地医院行头颅 CT 检查提示:蛛网膜下腔出血 ,侧裂、环池为主, CTA 示:后交通动脉瘤,今为行手术治疗来我院,急 诊以“蛛网膜下腔出血”收入院。发病后患者意识障碍持续加 重。患者目前精神状态差,体力下降,禁食水,睡眠正常,体 重无明显变化,大便正常,留置导尿。既往史:高血压 10 余年,未规律治疗, 20 余年前曾行子 宫肌瘤切除术,否认肝炎、结核、疟疾等传染病史,否认心脏 病病史,否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病病史,否认外伤 史,否认输血史,否认药物、食物过敏史,预防接种史不详。个人史:生于河北安新县,久居于本地
4、,无疫区、疫情、 疫水居住史,无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史,无化学 性物质、放射物、毒物接触史,无毒品接触史,吸烟 30 年, 约每日 20 支,现未戒烟,偶尔饮酒。已婚,育有两子一女, 配偶及子女体健。家族史:家族中无传染病及遗传病史。体格检查体温: 36.7 ,脉搏: 85 次/分,呼吸: 19 次/分,血压: 130/55mmHg ,身高 : 163cm ,体重: 50kg, BMI : 18.8 。发育 正常,营养良好,正常面容,表情自然,自主体位,神志朦胧,查体不合作。头颅 CT( 2015 年 4 月 3 日,廊坊市医院):蛛网膜下腔 出血,左侧侧裂,环池为主。脑血管 CTA
5、( 2015 年 4 月 3 日,解放军总医院):左侧后 交通动脉瘤 ,余未见明显异常。初步诊断: 1.蛛网膜下腔出血 2. 左侧后交通动脉瘤 3。高血 压病患者于 2015-4-5 10:00-19:00 在气管插管全麻下行仰卧位 左侧翼点入路行颈动脉多发动脉瘤夹闭术。术后神志浅昏迷不 能拔除经口气管插管, 目前留置有脑室引流管, 经口气管插管, 胃管,尿管,外周静脉导管。 2015-4-9 痰培养出铜绿假单胞菌。相关定义蛛网膜下腔出血( subarachnoid hemorrhage , SAH)指脑底部或脑表面的病变血管破裂,血液直接流入蛛网膜下腔引起的 一种临床综合征,又称为原发性蛛网
6、膜下腔出血,约占急性脑 卒中的 10%,是一种非常严重的常见疾病。世界卫生组织调查 显示中国发病率约为 2.0/10 万人年,亦有报道为每年 6-20/10 万人。还可见因脑实质内,脑室出血,硬膜外或硬膜下血管破 裂,血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔,称为继发性蛛网膜下腔 出血。发病原因凡能引起脑出血的病因均能引起本病。常见的病因有:1、颅内动脉瘤 占 50-85% ,好发于脑底动脉环的大动脉分 支处,以该环的前半部较多见;2%2、脑血管畸形 主要是动静脉畸形,多见于青少年,占 左右,动静脉畸形多位于大脑半球大脑中动脉分布区;3、脑底异常血管网病( moyamoya 病) 约占 1%;4、其他 夹
7、层动脉瘤、血管炎、颅内静脉系统血栓形成、结 缔组织病、血液病、颅内肿瘤、凝血障碍性疾病、抗凝治疗并 发症等。5、部分患者出血原因不明,如:原发性中脑周围出血。蛛网膜下腔出血的危险因素主要是导致颅内动脉瘤破裂的 因素,包括高血压、吸烟、大量饮酒、既往有动脉瘤破裂病史、 动脉瘤体积较大、多发性动脉瘤等。与不吸烟者相比,吸烟者 的动脉瘤体积更大,且更常出现多发性动脉瘤。发病机制动脉瘤是动脉壁因局部病变(可因薄弱或结构破坏)而向外 膨出,形成永久性的局限性扩张。动脉瘤的形成可能是由动脉 壁先天性肌层缺陷或后天获得性内弹力层变性或两者联合作用导致。所以动脉瘤的发生一定程度上有遗传倾向和家族聚集性。在蛛网
8、膜下腔出血患者的一级亲属中,约 4%患有动脉瘤。但颅内动脉瘤不完全是先天异常造成的,相当一部分是后天生活中发展而来的,随着年龄增长,动脉壁的弹性逐渐减弱,在 血流冲击等因素下向外突出形成动脉瘤。临床表现任何年龄均可发病,青壮年更常见,动脉瘤破裂所致者好发于 3060 岁,女性多于男性,血管畸形多见于青少年。起病情况突然起病, 以数秒钟或数分钟速度发生的头痛是最常见的起病方式。患者常能清楚地描述起病的时间和情景。发病前多有 明显诱因,如剧烈运动、情绪激动、用力、排便、咳嗽、饮酒 等;少数可在安静情况下发病。约 1/3 患者动脉瘤破裂前数日 或数周有头痛、恶心、呕吐等症状。SAH典型临床表现为突然
9、发生的剧烈头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征,伴或不伴局灶体征。剧烈活动中或活动后出现爆裂性局限性或全头部剧痛,难以忍受,呈持续性或持续进行性加重,有时上颈段也可出现疼痛。其始发部位常与动脉瘤破裂部位有关。常见伴随症状有呕吐、短暂意识障碍、项背部或辖制疼痛、 畏光等。 绝大多数病例发病后数小时内出现脑膜刺激征, 以颈强直最明显, Kernig 征、 Brudzinski 征可阳性。眼底检查可 见视网膜出血、视乳头水肿,约 25%的患者可出现精神症状,如欣快、谵妄、幻觉等。还可有癫痫发作、局灶神经功能缺损 体征如动眼神经麻痹、失语、单瘫或轻偏瘫、感觉障碍等。部 分患者,尤其是老年患者头痛、脑膜刺激征等
10、临床表现常不典 型,而精神症状较明显。原发性中脑出血的患者症状较轻, CT 表现为中脑或脑桥周围脑池积血,血管造影未发现动脉瘤或其 他异常,一般不发生再出血或迟发型血管痉挛等情况,临床预 后良好。常见并发症( 1)再出血:是 SAH 的急性严重并发症,病死率约为 50% 左右。出血后 24 小时内再出血危险性最大,发病 1 个月内再出血的分先都较高。 2 周内再出血发生率为 20%30%, 1 个月 为 30% 。再出血原因多为动脉瘤破裂。入院时昏迷、高龄、女 性、收缩压超过 170mmHg 的患者再出血的风险较大。临床表 现为:在病情稳定或好转的情况下,突然发生剧烈头痛、恶心 呕吐、意识障碍
11、加深、抽搐、原有症状及体征加重或重新出现 等。确诊主要依据上述表现、 CT 显示原有出血的增加或腰椎穿 刺脑脊液含血量增加等。( 2)脑血管痉挛:是死亡和致残的重要原因。大约 20-30%的 SAH 患者出现脑血管痉挛,引起迟发性缺血性损伤,可继发 脑梗死。早发性脑血管痉挛出现于出血后,历时数分钟或数小 时缓解;迟发性脑血管痉挛始发于出血后 35 天, 514 天为高峰, 24 周逐渐减少。临床表现为意识改变、局灶神经功能损 害(如偏瘫、失语等),动脉瘤附近脑组织损害的 症状通常最 严重。( 3)脑积水:约 15-20%的 SAH 患者会发生急性梗阻性脑积 水。急性脑积水于发病后 1 周内发生
12、,由于血液进入脑室系统 和蛛网膜下腔形成血凝块阻碍脑脊液循环通路所致,属畸形阻 塞性脑积水;轻者表现为嗜睡、精神运动迟缓和记忆损害,肿 着出现头痛、呕吐、意识障碍等。急性梗阻性脑积水大部分可 随出血被吸收而好转。迟发性脑积水发生于 SAH后 23 周,为交通性脑积水。表现为进行性精神智力障碍、步态异常及尿便 障碍。脑脊液压力正常,故也称正常颅压脑积水,头 CT 或 MRI 显示脑室扩大。( 4)其他: 5%10%患者可发生抽搐,其中 2/3发生于 1 个 月内, 其余发生于 1 年内。 5%30%患者可发生低钠血症和血容 量减少的脑耗盐综合征,或者发生抗利尿激素分泌增多所致的 稀释性低钠血症和
13、水潴留,上述两种低钠血症需要在临床上进 行鉴别;还可出现脑心综合征和急性肺功能障碍,与儿茶酚胺 水平波动和交感神经功能紊乱有关。 3辅助检查 影像学检查1、头颅 CT:是诊断 SAH的首选方法, CT 显示蛛网膜下腔 内高密度影可以确诊 SAH。根据 CT 结果可以初步判断或提示颅 内动脉瘤的位置:如位于颈内动脉段常是鞍上池不对称积血; 大脑中动脉段多见外侧裂积血;前交通动脉段则是前间裂基底 部积血;而出血在脚间池和环池,一般无动脉瘤。动态 CT 检 查还有助于了解出血的吸收情况,有无再出血、继发脑梗死、 脑积水及其程度等。 CT 对于蛛网膜下腔出血诊断的敏感性在 24 小时内为 90-95%
14、 , 3 天为 80%, 1周为 50%。2、头 MRI:当病后数天 CT 的敏感性降低时, MRI 可发挥较 大作用。 4 天后 T1 像能清楚地显示外渗的血液,血液高信号可 持续至少 2 周,在 FLAIR 像则持续更长时间。因此,当病后 1-2周, CT不能提供蛛网膜下腔出血的证据时, MRI 可作为诊断蛛 网膜下腔出血和了解破裂动脉瘤部位的一种重要方法。脑脊液( CSF)检查通常 CT 检查已确诊者,腰穿不作为临床常规检查。如果出 血量少或者起病时间较长, CT 检查可无阳性发现,而临床可疑 下腔出血需要行腰穿检查 CSF。最好于发病 12 小时后进行腰椎穿刺,以便于穿刺误伤鉴别。均匀
15、血性脑脊液是蛛网膜下腔出血的特征性表现,且示新鲜出血,如 CSF黄变或者发现吞噬红细胞、含铁血黄素或胆红质结晶的吞噬细胞等,则提示已存在 不同时间的 SAH。脑血管影像学检查1、脑血管造影( DSA) :是诊断颅内动脉瘤最有价值的方 法,阳性率达 95%,可以清楚显示动脉瘤的位置、大小、与载 瘤动脉的关系、有无血管痉挛等,血管畸形和烟雾病也能清楚 显示。条件具备、病情许可时应争取尽早行全脑 DSA 检查以确 定出血原因和决定治疗方法、判断预后。但由于血管造影可加 重神经功能损害,如脑缺血、动脉瘤再次破裂出血等,因此造 影时机宜避开脑血管痉挛和再出血的高峰期,即出血 3 天内或 34 周后进行为宜。2、 CT血管成像( CTA)和 MR 血管成像( MRA): CTA和 MRA 是无创性的脑血管显影方法, 但敏感性、 准确性不如 DSA。 主要用于动脉瘤患者的随访以及急性期不能耐受 DSA检查的患 者。3、其他:经颅超声
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