山东省工业和信息化发展领域股权投资项目资金申请表Word文件下载.docx

1、股本结构（可增加行）股东名称持股数量（万股）持股比例（%） 最近三年一期财务状况时间财务指标2017年（万元）2018年（万元）2019年（万元）最近一期总资产净资产主营业务收入利润总额净利润归母净利润其他银行借款对外担保余额资产负债率信用评级（如有）涉诉金额从业人数项目建设内容项目融资意向融资金额、期限、拟让渡股份数量与比例、股权融资方式以及退出方式、融资价格、股权回购主体、资金用途、使用计划、可提供的担保措施等。（500字以内）公司简介公司历史沿革、包括主要高管简介、主要产品、主要竞争优势（如研发投入、管理团队、市场占有率、产品特性、营销渠道、管理手段、技术专利、特许经营）和成长性（如行业

2、增长空间、企业销售收入、市场规模、上市计划）描述等（500字以内）申报单位盖章我公司承诺：此次申报所提交的申请材料内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 （盖章）法定代表人（签字）： 年 月 日县（区）工信部门意见符合申报条件，同意上报。（盖章）年 月 日市工信部门意见企业性质：国有、民营、外资行业分类：参考国国家统计局-行业分类标准填写附件2入股建议书一、企业概况企业项目概况，包括所处行业、总投资、资金筹集计划以及来源、项目审批进度、项目实施进度、预计项目完工投产时间、股权结构等。二、融资主要内容拟投资金额、投资方式、投资价格、股权占比、融资

3、用途以及使用计划、投资期限等内容。是否采取新设公司方式融资。希望投资方以何种方式参与管理企业，比如提供董事、监事席位或者其他。三、退出预案希望投资方以何种方式退出以及退出时间。附件3可行性研究报告（参考格式）一、项目概况二、技术先进性三、管理团队创始人、董事会、经理层、财务总监、主要科技人员简历以及介绍。四、市场前景及竞争力主要竞争优势（如研发投入、管理团队、市场占有率、产品特性、营销渠道、管理手段、技术专利、特许经营）和成长性（如行业增长空间、企业销售收入、市场规模、上市计划）五、财务状况最近三年一期主要财务数据以及主要财务指标分析。六、融资计划与用途包括股权投资计划、债权融资计划、募集资金

4、用途，以及相应资金用途。七、投资方案被投资主体、时间、价格、期限、预期投资回报率、有关担保措施等。八、风险分析政策风险、技术风险、市场风险、财务风险等。九、退出预案退出方式、时间、回购主体。十、投资建议附件6项目支出绩效评价指标体系框架一级指标二级指标三级指标指标解释指标说明决策项目立项立项依据充分性项目立项是否符合法律法规、相关政策、发展规划以及部门职责，用以反映和考核项目立项依据情况。评价要点：项目立项是否符合国家法律法规、国民经济发展规划和相关政策；项目立项是否符合行业发展规划和政策要求；项目立项是否与部门职责范围相符，属于部门履职所需；项目是否属于公共财政支持范围，是否符合中央、地方事

5、权支出责任划分原则；项目是否与相关部门同类项目或部门内部相关项目重复。立项程序规范性项目申请、设立过程是否符合相关要求，用以反映和考核项目立项的规范情况。项目是否按照规定的程序申请设立；审批文件、材料是否符合相关要求；事前是否已经过必要的可行性研究、专家论证、风险评估、绩效评估、集体决策。绩效目标绩效目标合理性项目所设定的绩效目标是否依据充分，是否符合客观实际，用以反映和考核项目绩效目标与项目实施的相符情况。（如未设定预算绩效目标，也可考核其他工作任务目标）项目是否有绩效目标；项目绩效目标与实际工作内容是否具有相关性；项目预期产出效益和效果是否符合正常的业绩水平；是否与预算确定的项目投资额或资

6、金量相匹配。决策绩效指标明确性依据绩效目标设定的绩效指标是否清晰、细化、可衡量等，用以反映和考核项目绩效目标的明细化情况。是否将项目绩效目标细化分解为具体的绩效指标；是否通过清晰、可衡量的指标值予以体现；是否与项目目标任务数或计划数相对应。资金投入预算编制科学性项目预算编制是否经过科学论证、有明确标准，资金额度与年度目标是否相适应，用以反映和考核项目预算编制的科学性、合理性情况。预算编制是否经过科学论证；预算内容与项目内容是否匹配；预算额度测算依据是否充分，是否按照标准编制；预算确定的项目投资额或资金量是否与工作任务相匹配。资金分配项目预算资金分配是否有测算依据，与补助单位或地方实际是否相适应

7、，用以反映和考核项目预算资金分配的科学性、合理性情况。预算资金分配依据是否充分；资金分配额度是否合理，与项目单位或地方实际是否相适应。过程资金管理资金到位率实际到位资金与预算资金的比率，用以反映和考核资金落实情况对项目实施的总体保障程度。资金到位率=（实际到位资金/预算资金）100%。实际到位资金：一定时期（本年度或项目期）内落实到具体项目的资金。预算资金：一定时期（本年度或项目期）内预算安排到具体项目的资金。预算执行率项目预算资金是否按照计划执行，用以反映或考核项目预算执行情况。预算执行率=（实际支出资金/实际到位资金）实际支出资金：一定时期（本年度或项目期）内项目实际拨付的资金。过程资金使

8、用合规性项目资金使用是否符合相关的财务管理制度规定，用以反映和考核项目资金的规范运行情况。是否符合国家财经法规和财务管理制度以及有关专项资金管理办法的规定；资金的拨付是否有完整的审批程序和手续；是否符合项目预算批复或合同规定的用途；是否存在截留、挤占、挪用、虚列支出等情况。组织实施管理制度健全性项目实施单位的财务和业务管理制度是否健全，用以反映和考核财务和业务管理制度对项目顺利实施的保障情况。是否已制定或具有相应的财务和业务管理制度；财务和业务管理制度是否合法、合规、完整。制度执行有效性项目实施是否符合相关管理规定，用以反映和考核相关管理制度的有效执行情况。是否遵守相关法律法规和相关管理规定；

9、项目调整及支出调整手续是否完备；项目合同书、验收报告、技术鉴定等资料是否齐全并及时归档；项目实施的人员条件、场地设备、信息支撑等是否落实到位。产出产出数量实际完成率项目实施的实际产出数与计划产出数的比率，用以反映和考核项目产出数量目标的实现程度。实际完成率=（实际产出数/计划产出数）实际产出数：一定时期（本年度或项目期）内项目实际产出的产品或提供的服务数量。计划产出数：项目绩效目标确定的在一定时期（本年度或项目期）内计划产出的产品或提供的服务数量。产出质量质量达标率项目完成的质量达标产出数与实际产出数的比率，用以反映和考核项目产出质量目标的实现程度。质量达标率=（质量达标产出数/实际产出数）质

10、量达标产出数：一定时期（本年度或项目期）内实际达到既定质量标准的产品或服务数量。既定质量标准是指项目实施单位设立绩效目标时依据计划标准、行业标准、历史标准或其他标准而设定的绩效指标值。产出时效完成及时性项目实际完成时间与计划完成时间的比较，用以反映和考核项目产出时效目标的实现程度。实际完成时间：项目实施单位完成该项目实际所耗用的时间。计划完成时间：按照项目实施计划或相关规定完成该项目所需的时间。产出成本成本节约率完成项目计划工作目标的实际节约成本与计划成本的比率，用以反映和考核项目的成本节约程度。成本节约率=（计划成本-实际成本）/计划成本实际成本：项目实施单位如期、保质、保量完成既定工作目标实际所耗费的支出。计划成本：项目实施单位为完成工作目标计划安排的支出，一般以项目预算为参考。效益项目效益实施效益项目实施所产生的效益。项目实施所产生的社会效益、经济效益、生态效益、可持续影响等。可根据项目实际情况有选择地设置和细化。满意度社会公众或服务对象对项目实施效果的满意程度。社会公众或服务对象是指因该项目实施而受到影响的部门（单位）、群体或个人。一般采取社会调查的方式。