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1、计划类别专题类别申报日期预期起止时间自至科技成果属性与转化预期所属技术领域名称所属行业参考行业所属学科所属专业科技成果来源科技成果转化体现形式前期工作技术基础所体现科技厅重点任务目标产出概述项目负责人姓 名性别出生年月民族文化程度最高学位行政职务专业职称办公电话住宅电话手机电子邮箱传真申报项目企业单位全称组织机构代码单位法人所 在 地通讯地址邮政编码单位科技管理部门负责人姓名单位上级主管部门全 称 开户银行帐号企业性质企 业 类单位特征技术合作方单位（团队）名称联系人联系手机二、 专项信息表（一） 项目技术基础1. 项目技术信息表技术水平：（ ） 01.国际领先 02.国际先进 03.国内领先

2、 04.国内先进所获省级及以上相关科技奖励获奖项目名称奖励级别奖励类型奖励等级与项目核心技术直接相关的发明授权专利情况国别专利号类别专利名称专利权人许可方式已申请与项目直接相关的发明专利情况申请号申请日申请人法律状态与项目直接相关的其它知识产权情况证书编号名称本项目科技成果转化协议中明确拟转化科技成果名称或概要2.项目实施的必要性和可行性（二） 项目实施目标1. 项目总体目标项目相关科技成果和技术开始实施转化的时间预计项目达产后预期经济效益年销售收入万元年缴税总额年净利润年创汇额万美元预计项目达产后实现的产能或市场规模，产品的国际、国内地位，市场占有率、企业行业位次提升等情况简介。2. 项目进

3、度安排3. 主要研发工作与目标4. 技术、质量指标5. 主要产业化工作与目标（三） 企业情况1.企业基本情况注册时间注册地址法人代表税务代码注册资本登记类型职工总数人实收资本是否上市所属高新区所属特色产业集群所属国家火炬特色产业基地所属国家农业高新园区所属国家可持续发展实验区企业所处成长阶段股东构成股东名称投资额（万元）所占股份投资企业发展历程、主要荣誉、营销管理、行业位次、发展战略等企业资信等级、资格认证等情况关联企业情况（与本企业有关联关系的企业名称，在资金、经营、购销等方面的具体关联关系等情况）2.企业研发基础和创新能力状况 单位：是否是高新技术企业是否投产并稳定运营近年研发投入情况年度

4、经鉴证的研发经费数（万元）研发经费占总销售的比值上年度本年度预计企业大专以上人员数具有中、高级职称人员数2013年以来新获省高新技术产品、国家重点新产品、国家和省级科技计划、知识产权等情况企业研发机构与科研开发队伍情况与本项目实施相关的技术储备情况与本项目实施相关支撑条件和主要仪器设备（四） 项目团队情况项目组主要成员构成与分工专 业所在单位专业技术职务组内具体分工项目负责人资历项目合作单位支撑条件（五） 相关科技成果和技术需求主营产品主营产品名称主营产品描述企业当前或潜在的技术需求技术需求名称需求内容及主要技术指标拟合作方式拟提供资金是否愿意公开技术需求信息其他信息标签企业技术对接联系人姓名职务QQ、微信（或其他方式）企业网址（六） 项目投资估算【提示】注明项目经费构成 经费单位：项目总投入已投入资金新增投入资金合计其中：财政资金需求股权投资需求企业自筹资金银行信贷资金需求省资金市资金三、 申报单位与相关管理部门意见申报单位推荐意见【提示】申报单位在人力、财力、物力方面是否支持该项目： 单位负责人： 单位： 年 月 日市科技局立项建议【提示】由归口科技局在网上提出立项建议： 单位 核准立项建议【提示】科技厅对口联系处室，核准立项建议：科技厅立项意见【提示】科技厅，确定立项意见：