红十字医院申报二级医院评审自查评估报告Word文档格式.docx

1、便民利民，优化服务流程；注重人才培养，推进学科建设；更新设备，提升服务能力。医院管理水平有了长足发展，专业技术水平得到整体推进；医疗服务质量得到了持续改进；精神文明建设得到了进一步加强。通过医院自查、评估达到了二级综合医院的标准，无一票否决事项，职工支持率达到了96%，故提出申请。根据医院评审暂行办法及二级医院评审标准（试行），经自查，我们在医院管理、医疗业务指标达到了二级综合医院标准，现将我院自查情况报告如下：第一部分 医院简介县红十字医院是一所集医疗、护理、预防、健康体检、健康咨询于一体的现代化综合型医疗机构，并与山西省汾阳医院互相医疗联体，且是县新农合（单病种）、职工医保、居民医保及门诊

2、慢性病报销、中阳县、石楼县出院直补的定点医疗机构，坐落于田家沟南路128号（307国道旁），创建于2011年6月，建筑面积4千余平方米。我院发扬“人道，博爱，奉献”的精神；坚持“质量第一、健康第一、安全第一”宗旨，力争将医院打造成一流的综合型医疗机构。院内有内科、外科、妇科、儿科、皮肤科等专家常年坐诊，能治疗各种常见病和疑难病症。医院设有床位数107张，设有皮肤科、内科、外科、中医科、妇科、儿科、口腔科、等7余个临床科室。皮肤科为我院的重点龙头科室。拥有CT、数字化DR摄影、彩超、检验、脑超等10个医技科室和60余件先进的大型医疗设备，并拥有完善的HIS系统和病案系统及完整床头呼叫系统装置。医

3、护人员共计125名，其中：高级职称4人，中级职称20人，初级职称63人，行政后勤人员38人。能开展皮肤科疑难病症的治疗、激光治疗；手足外科断指（趾）再植；体外冲击波治疗；颈腰椎肩盘突出；电子阴道镜、红外乳透、利普刀。县红十字医院始终坚持以“病人为中心”的服务理念，倡导“精心为患者排忧解难，真诚替健康精打细算”的方针，为患者进行人性化、精细化、规范性、个体化的亲情优质护理服务。将以精湛的医术、满腔的热忱、崭新的面貌、温馨的环境，赤诚为人民的健康做出更大的贡献。第二部分 实施分级管理 申报“二级”评审回顾我们的创建历程，我院创建二级医院有如下特点：一、领导重视 稳步推进为确保我院申报评审工作顺利进

4、行，医院成立了以院长牵头的申报“二级”评审工作领导小组，下设以业务副院长具体负责的申报评审办公室。为了使申报 “二级”评审工作做到有计划、有步骤、有检查、有落实地进行，我们将全院申报评审工作分为管理、医疗、护理、药剂、医技、门诊部、财务、后勤保障八个专业职能科，各职能科均在申报“二级”评审领导小组及其办公室的统一指挥下，专人负责，全员行动，层层落实，分步实施。整个申报评审工作确定为四个阶段分步推进，即：成立组织机构，召开全院动员大会，统一思想，提高认识；学习、讨论、分解标准，明确责任科室和具体责任人；对照标准组织自查，找准差距，提出整改措施，限期完成整改；收集可靠性资料，申报“二级”评审工作。

5、在软件上我们建立和完善了医院管理的规章制度、职责，修订了医院管理和持续改进实施办法、管理工作流程、各项操作规程及保证措施，医院在管理方面做到了规范化、标准化、制度化、科学化。二、重视投入 提供保证根据医疗机构基本标准（试行）和二级医院等级评审标准，在硬件上一是对医院大楼重新进行了装饰装修，设置了普通病房，护士站实行开放式办公。二是医院大楼新购置了电梯；三是新购置了彩超CT、全自动生化分析仪等较高档次的医疗设备，为临床医务工作者提供了权威可靠的诊疗手段。既完善了功能、美化了就医环境，又优化了便民利民服务流程。三、专科建设 专业打造为确保医院向综合医院发展，医院高度重视皮肤科专科建设、专业投入，定

6、期选送到北京301医院、汾阳三甲医院等进修。人才培养力度加大，专科人才梯队形成，高级专业技术人员形成优势，医院整体水平有了显著的提升，具有与二级医院任务、功能、管理、技术水平要求相适应的规模，能够独立完成二级医院要求的技术项目及三级医院部分技术项目。四、关注质量 确保安全医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容，多年来，医院紧扣质量这一主题，优化服务流程，瞄准重点部门，把关重要环节，立足质量考核与监督，注重奖惩结合，把“防范”作为保证质量的第一要务，有力提升了全院医务工作者的质量意识。近几年来，医院无重大医疗差错事故发生，医疗争议再发生率较低。五、制度管人 创新理念针对医院的现状，我们采取了“请

7、进来，走出去”的学习方法，拟定了中长远发展规划。以申报“二级”评审工作为契机，进一步补充和修订了医院的各项工作制度及各级各类人员岗位职责、技术操作规程，为“制度管人的自我约束机制”找到了制度支撑。建立和完善了实现目标考核、奖惩、内外监督管理办法、运作流程，强化了院科三级负责制，由院长负总责，副院长向院长负责，重大问题由院委会讨论、中层干部、科护士长实行聘任制。各职能科室根据工作职责定期不定期地到相关科室进行检查，认真落实各项规章制度、职责。医院基础管理工作得到了进一步强化，形成了人员有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有措施的管理体系，各项工作进入了良性循环的惯性运转状态，工作效率大大提高。近

8、年来，医院清洁卫生、院内绿化、食堂推行了后勤服务工作社会化管理。六、以精神文明建设为载体 狠抓行业作风建设医院狠抓以职业道德建设为主要内容的精神文明建设，将医德考评与医务人员的年度考核、定期考核相结合，进一步强化了医院医德医风及职业道德建设，在职工的思想上牢固树立起了“以病员为中心”的服务理念，强化了行风建设；建立和完善了“行风”监督，充分发挥院内外“行风”监督员的监督作用，严格执行医务人员“五不准”，医院制定了病员投诉处理流程，病区设有投诉箱，行风建设收到显著成效，民主评议行风工作成效显著。七、重视医院文化建设 增强医院活力医院文化是医院使命、医院精神等凝聚的载体。医院文化的核心是医院理念，

9、共同的医院理念能使不同经历、不同背景、不同性格的员工达成共识，产生荣誉感、责任感、使命感，形成合力。为增强职工的责任感、使命感，营造勤奋、敬业、奉献、求实、创新的良好氛围，医院领导高度重视医院文化建设，每年都举行迎新年职工晚会。融入了我院医务工作者的“爱心、耐心、细心、热心、诚心、责任心”和追求向上的精神风范！激励、鞭策着我们的医务工作者爱岗敬业、无私奉献！找到了医院联系、团结职工的纽带，是外塑医院形象、倡导医院文化、弘扬主旋律的舆论工具，加强了沟通，融洽了气氛，凝聚了人心，展示了卫生人的风彩。第三部分 医疗机构基本标准自查情况一、床位设置：医院编制床位45张，开放床位107张。二、科室设置：

10、, （一） 临床科室：预防保健科、内科、外科、妇产科、儿科、五官科、口腔科、皮肤科、感染科、急诊科、麻醉科、中医科、共计12个科目门诊、住院治疗。（二） 医技科室：设有药剂科、检验科、影像科、手术室、消毒供应室、病案室、血库。三、人员：（一）每床配备人员：3:1人（二）病区实际每床配备1：0.4名护士；（三）有4名具有副主任医师以上职称的医师；四、设备：（一）基本设备：全自动洗板机1台，显微镜3台，化学发光免疫分析仪1台，自动化酶免分析仪1台、电热恒温培养箱1台，气相色谱仪，自动顶空进样器、氮氢空一体机，低速离心机2台，水浴箱，自动血流变测试仪，动态血沉仪，全自动生化分析仪，电解质分析仪，全自

11、动凝血测试仪，尿液分析仪，全自动血液分析仪，全自动煎药包机，自动洗胃机，立式压力蒸汽灭菌器2台，x射线诊断设备， CT，紫外线光疗仪（全窗、半窗）伍德灯，二氧化碳激光治疗机，半导体激光治疗机，E光机，电动流吸引器2台，超薄式细胞自动制片机，电子阴道镜数字式像系统，心电监护仪2台，电动吸引器2台，高频电刀，参数床边监护仪2台，手术无影灯2台，老肯牌型空气消毒机，普通手术台，麻醉呼吸机，电动砖据，牙科中和治疗机，6VN压力蒸汽灭菌器，肛肠综合治疗仪，超声雾化熏洗机，结肠水疗仪，TOP治疗器，高频电刀，超声经颅多普勒血流分析仪，红外乳腺诊断仪，电子血压计，动脉硬化检查装置，超声骨密度机，人体成分分析

12、仪，电测听，肺功能仪，带状光检眼镜，裂隙灯显微镜，物管检测器，检眼镜，彩色多普勒超声系统，粘合式十二道心电图机2台。（二）病房每床单元设备：病房每床单元设备：床张，床垫1条，被子条，褥子 条，被套1条，床单1条，枕芯1个，枕套1个，床头柜个；暖水瓶个。有病员服和床头信号灯。五、制订各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。六、注册资金5万元。第四部分 医院评审自查报告一、医院管理（一）、组织管理1、依法执业医院严格执行医疗卫生法律、法规及规章，严格按照医疗机构执业许可证中规定的科目从事诊疗活动，无超范围行医的行为，无非卫生技术人员从事诊疗活动，执业医师、

13、护士均已按规定注册，无超范围执业。医院无对外出租、承包科室，无虚假、违法医疗广告。医院建立健全了规章制度和各级各类员工岗位职责及医疗核心制度，大多数人员熟知其工作职责与相关规章制度，十六项医疗核心制度建立健全，并定期或不定期组织学习，全员培训至少一次/年。医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。医院开展了科室学习法律、法规和执行情况检查工作，发现问题及时整改。2、医院行政管理机构和管理机制医院实行院长负责制和院科三级管理，院长及副院长分工职责明确，各职能部门职责清楚，有完善的管理制度和程序。组织机构图能反应院领导、职能部门及临床科室的管理层次

14、，建立了各职能部门的统一协调机制，有协调记录，管理组织机构设置合理、运行高效，能满足医院各项工作需要。3、人力资源医院医师、护士等卫生技术人员数量达到规定要求，三级医师查房和一、二线两级人员值班能满足临床需要。病房床位数与病房护士比1:0.4，专业化培训护士比例达到规定要求。卫生技术人员队伍学历、职称、年龄结构比例合理。床位数与卫技人员比1:0.86，B超， 药、检、放等专业技术人员具有相应的学历和职称，在职专业技术人员占职工人数比例、中高级技术人才占卫生技术人才人数的比例基本符合规定要求。各主要专业科室均有副高级以上职称学科带头人;医院加强了人才管理，强化了中青年骨干培养，确保了专家进得来、留得住、用得活。近年来无专家及中青年骨干出走的现象。医务人员继续教育制度落实完善，继续教育管理达上级要求，实施新员工上岗前培训，保证医务人员继续教育工作顺利开展完成。4、科学规划医院发展建设及改扩建均经过论证，符合区域卫生规划并经权限卫生行政部门批准。根据医院的等级