成都市诊疗数据采集标准试行Word文件下载.docx

1、3.4 诊断字典表（TB_DIC_DIAGNOSIS） 483.5 症状代码字典表（TB_DIC_SYMPTOM） 483.6 用药途径字典表（TB_DIC_MEDICATION） 493.7 手术/操作体表部位代码表（TB_DIC_SURFACE_PART） 503.8 明细项目字典（TB_DIC_DETAIL_ITEM） 523.9 标本字典表（TB_DIC_SPECIMEN） 523.10 检验指标字典表（TB_DIC_TEST_INDICATOR） 533.11 仪器设备字典表（TB_DIC_INSTRUMENT） 533.12 检查类型字典表（TB_DIC_RIS_TYPE） 533

2、.13 其他相关的代码字典表 543.14 字典表的建立与维护 54第 4 章 数据采集方式 564.1 数据采集方式说明 564.1.1 系统架构 564.1.2 医疗机构端提交数据的方式 564.1.3 数据上传情况表 584.2 数据上传的时点 584.3各数据表的关联与整合 594.4对数据填报提交的顺序要求 624.5对判别各数据表的数据时间的口径 63第 1 章 数据采集场景1.1 门诊类业务门诊类业务指：普通门诊、急诊，基本社会医疗保险界定的专科门诊，专家门诊，特需门诊。无论患者就医所持的是何种卡，或者享受的社会医疗保险是何种类型，均需要将其作为采集诊疗数据的人员范围。采集的各类

3、数据在医疗机构内部信息系统中产生的图示如下：图 门诊类业务流程各环节产生的数据如果患者一次门诊的诊疗期间由于种种原因持续较长而无法判断是否已经全部结束，医院信息系统可被允许在不知诊疗尚未结束的情况下预先上传已经整合的患者基本信息和诊疗诊断信息。待诊疗全部结束之后，汇总全部诊疗数据重新提交。1.2 住院类业务住院类业务指：普通住院、急诊观察，基本社会医疗保险界定的家庭病床，特需住院。就诊患者持社保卡、医保卡、医院自费就诊卡，在区内某联网医疗机构登记入院，并接受了各种手术或治疗，结束住院过程之后，由医疗机构的信息管理系统将住院期间该患者就诊时的资料按照本文后述的内容和格式要求，对数据进行汇集后按照

4、本文后续章节详述的方式和时点提交区卫生局数据中心系统。要求对数据的提交采取由信息系统自动汇集产生的方式运作。对于长期住院的患者（精神疾病等情况），每6个月在与医保进行在院结算后，在预提交患者基本信息和诊疗基本信息的基础上，提交其“就诊记录”和“费用明细”即可。采集的各类数据在医院内部信息系统中产生的图示如下：图 住院类业务流程各环节产生的数据由于一次入院治疗的持续期间可能较长，建议医院可在患者入院治疗的起始阶段即刻将已经获取的患者基本信息以及入院诊断信息预先填报。待入院诊疗全部结束之后，汇总全部诊疗数据再次填报提交。第 2 章 数据采集内容2.1 患者就诊履历2.1.1 数据对象关系说明患者就

5、诊履历采集的数据包括下述五张数据表：1）就诊记录表2）诊断明细表3）医嘱明细表4）收费明细表5）收费记录表其中诊断明细表是对主辅诊断的补充，不属于接口主体表，其余四张表数据项目的关联关系如下图：图 就诊履历部分内部各表的关联关系就诊记录表是就诊履历的主表，患者的一次门诊或一次住院应生成且仅生成就诊记录表的一条记录。医嘱明细信息由医嘱明细表描述，一次就诊应具有一条以至多条医嘱明细信息。一次就诊过程中发生的所有费用由收费明细表和收费记录表描述，收费明细表将根据收费细项进行罗列，而收费记录表是针对费用的汇总数额和承付渠道分别承担的数额进行描述。医疗机构必须保证此图所示各表之间的唯一关联性。在本节所说

6、明的数据表中，不再设置数据库意义上的必填字段，而以业务上的“应填报”作为填报的要求。同时，也不再设置数据库意义上的主键，而仅说明应保证哪个字段或哪些字段的联合应满足唯一性要求。2.1.2 数据表内容定义（一）就诊记录表（TB_MEDICAL_RECORD）数据项字段名类型字节填报要求说明记录流水号TRIGGERIDINTEGERYes预留就诊流水号JZLSH字符串32应填医疗机构内部HIS系统唯一编号。见说明（1）医疗机构代码YLJGDM11编码，域标识YBS见说明（2）患者标识HZBS64见说明（3）卡号KH见说明（4）卡类型KLX字符16见说明（5）患者姓名HZXM患者属性HZSX20见说

7、明（6）就诊类型JZLX3见说明（7）就诊科室编码JZKSBM15编码。见科室字典表就诊科室名称JZKSMC30就诊（住院）开始日期JZKSRQ8日期；“YYYYMMDD”患者主诉HZZS128可选一般20汉字以内门诊现病史MZXBS512就诊（入院）诊断编码JZZDBM10西医：按统一规定的ICD10字典表执行；中医：按国标-95或国标-97执行。如存在多条诊断，应填写主要诊断，其他诊断在诊断明细表中填写。编码类型BMLX201：ICD-10；02：国标-95；03：国标-97就诊（入院）诊断说明JZZDSM健康检查症状JKJCZZ见症状代码字典表，多种症状用分号分割健康检查症状说明JKJC

8、ZZSM症状说明,多种症状用分号分割收缩压SSYFloat舒张压SZY血压单位XYDW单位mmHg空腹血糖KFXT餐后血糖CHXT血糖单位XTDW单位mmol/L或者mg/dL接诊医生工号JZYSGH对于住院类业务，填写主治医师接诊医生姓名JZYSXM抢救信息QJXX填写抢救次数门诊手术/操作代码SSCZDM对于门诊类，按 ICD-9-CM填写。如有多个，用“;”间隔。门诊手术/操作部位SSCZBW对于门诊类，按CV5201.23手术/操作体表部位代码表填写。顺序必须与“门诊手术操作代码”对应。就诊标志JZBZ见说明（8）就诊（住院）结束时间ZYJSSJ日期对于门诊类：填门（急）诊结束时间；对

9、于住院类：入院预先上传时，可填空；出院后再次上传，应填出院时间。修改标志XGBZ1必填1：正常、2：修改、3：撤销；见说明（9）密级MJ见说明（10）预先上传标志YXSCBZ“1”时指明是入院预先上传；出院同一条记录再传一遍覆盖原记录，此时不为“1”预留一YLYL1不填为处理该数据而预留预留二YLYL2数据来源SJLY校验标志JYBZ整合标志ZHBZ就诊记录表说明：（1） 对于一家医疗机构，就诊流水号是就诊记录表的唯一标识编号，在同一家医疗机构内应保证不重复。一次就诊（包括门诊类型或住院类型）的完整过程由一个作为HIS系统唯一号的“就诊流水号”予以标识。这里的“就诊流水号”是医疗机构内唯一标识

10、此次就诊的流水号（一次挂多个号应属于多个不同的就诊）。对门诊类型,一般可采用挂号时HIS产生的就诊流水号；对住院类型,可用入院登记时HIS中产生的“住院号”。若医疗机构内此类流水号会被循环使用，无法确切保证长远唯一，则可在编制流水号时右首拼入日期（格式YYYYMMDD）即可。（2） 域标识是诊疗记录表的外键，表示患者诊疗记录所属的医疗机构代码（3） 患者标识是诊疗记录表的外键，是患者在医疗机构系统内部唯一编码，与患者信息表的患者标识对应。如果医疗机构系统不存在内部唯一编码，可以用卡号代替。（4） “卡号”是用以关联患者信息表的索引。所谓“卡”，指本文“数据采集场景”中界定的各类卡。（5） 卡类

11、型是指患者此次就诊时信息系统中贯穿患者身份的卡号所对应的物理意义上的卡类型，并不代表患者原本属于哪类人员，也不代表患者本次就诊所享受的待遇或付费方式等。0 = 社保卡1 = 医保卡2 = 一卡通3 = 医院自发卡4 = 农保卡9 = 其它（6） 患者属性参考市医保接口规范。编码名称备注00自费90省医保01市医保04锦江区医保中心05青羊区医保中心06金牛区医保中心07武候区医保中心08成华区医保中心09高新区医保中心12龙泉区医保中心13青白江区医保中心21金堂县医保中心22双流县医保中心23温江区医保中心24郫县医保中心25新都区医保中心29大邑县医保中心31蒲江县医保中心新津县医保中心81都江堰市医保中心82彭州市医保中心83邛崃市医保中心84崇州市医保中心99农合