卫生部临床路径应用指南征求意见稿Word文档格式.docx

1、（1）年龄1 岁且10 岁；（2）WBC50109/L；（3）泼尼松反应良好（第8天外周血白血病细胞1109/L）；（4）非T-ALL；（5）非成熟B-ALL；（6）无t（9;22）或BCR/ABL 融合基因；无t（4;11）或MLL/AF4 融合基因；无t（1;19）或E2A/PBX1 融合基因；（7）治疗第 15 天骨髓呈 M1（原幼淋细胞5%）或（原幼淋细胞 5%-25%），第 33 天骨髓完全缓解。2.中危组：必须同时满足以下4 个条件：（1）无t（9;（2）泼尼松反应良好（第8天外周血白血病细胞25%）或中危诱导缓解治疗第15 天骨髓呈M1/M2；（4）如有条件进行微小残留病（MRD

2、）检测，则第33 天MRD10-2。同时至少符合以下条件之一：（5）WBC50（6）年龄10 岁；（7）T-ALL；（8）t（1;19）或E2A/PBX1 融合基因阳性；（9）年龄（2）t（9;22）或BCR/ABL 融合基因阳性；（3）t（4;11）或MLL/AF4 融合基因阳性；（4）中危诱导缓解治疗第15 天骨髓呈M3；（5）第33天骨髓形态学未缓解（5），呈M2/M3；（6）如有条件进行MRD 检测，则第33 天MRD10-2，或 第12 周MRD10-3。 （四）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南小儿内科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），诸福棠实用儿科学（第八版）（人民卫生出

3、版社）。1.初始诱导化疗方案：VDLP（D）方案：长春新碱（VCR，国产）1.5mgm-2d-1，每周1 次，共4次，每次最大绝对量不超过 2mg； 柔红霉素（DNR，国产）30mgd-1，每周 1 次，共2-4 次；左旋门冬酰胺酶（L-asp，国产）5000-10000ud-1，共6-10次； 泼尼松（PDN，国产）45-60mgd-1，d1-28，第29-35天递减至停。或者 PDN45-60mgd-1 ，d1-7，地塞米松6-8mgd-1，d8-28，第29-35 天递减至停。PDN 试验d1-7，从足量的25%用起，根据临床反应逐渐加至足量，7 天内累积剂量210mgm-2，对于肿瘤负

4、荷大的 患者可减低起始剂量（0.2-0.5mgkg-1d-1），以免发生肿瘤溶 解综合征，d8 评估。2.缓解后巩固治疗：（1）CAM方案：环磷酰胺（CTX，国产）800-1000mgd-1，1 次；阿糖胞苷（Ara-C，国产）75-100mgd-1 ，共 7-8 天；6-巯基嘌呤（6-MP，国产）60-75mgd-1 ，共 7-14 天。中危组患者重复一次CAM 方案。（2）mM方案：大剂量甲氨喋呤（MTX，合资）3-5gd-1，每两周 1 次，共 4-5 次；四氢叶酸钙（CF，国产）15mgm-2，6 小时 1 次，3-8，根据MTX 血药浓度给予调整；6-MP25mgd-1，不超过56天

5、，根据WBC调整剂量。 上述方案实施期间需要进行水化、碱化。3.延迟强化治疗：（1）VDLP（D）方案：VCR （国产）1.5mgd-1，每周 1 次，共3 次，每次 最大绝对量不超过2mg；DNR或阿霉素（ADR，国产）25-30mgd-1，每周1次，共1-3 次；L-asp（国产）5000-10000ud-1，共4-8 次；PDN （国产）45-60mgd-1 或DXM（国产）6-8mgd-1，d1-7，d15-21。（2）CAM方案：CTX（国产）800-1000mgAra-C（国产）75-100mgd-1，共7-8 天；6-MP（国产）60-75mgd-1，共7-14 天。中危组患者插

6、入 8 周维持治疗（即用 8 周 6-MP+MTX方案，具体方案见下）。中危组患者重复一次上述VDLP（D）和CAM 方案。4.维持治疗方案：（1）6-MP+MTX 方案：6-MP（国产）50mgd-1，持续睡前空腹口服；MT（国产）15-30mgm-2，每周 1次，口服或肌注，持续至终止治疗（男2.5-3年，女2-2.5年）。 根据WBC 调整方案中的药物剂量。（2）VD方案（6-MP+MTX方案期间每4-8周插入）：VCR（国产）1.5mgd-1，1 次，每次最大绝对量不超 过2mg；DXM（国产）6-8mgd-1，d1-7。5.中枢神经白血病（CNSL）的防治：腰穿及鞘内 注射至少 16

7、-24 次。根据危险度分组可单用 MTX 或三联鞘注，具体药物剂量如下：MTX（进口）：年龄36月12.5mg；Ara-C（国产）：12月15mg，年龄12-36月25mg，年龄36月35mg；DXM（国产）：12月2.5mg，年龄12-36月2.5mg，年龄36月5mg。初诊时即诊断CNSL 的患儿，年龄1 岁不放疗，年龄1 岁者，需接受相应剂量头颅放疗。（五）根据患者的疾病状态选择路径。初治儿童ALL 临床路径和完全缓解（CR）的儿童ALL临床路径（附后）。（六）参考费用标准。1.标危组患者平均全程参考费用标准控制在8万元内（不包括重症感染治疗及输血、血小板等支持治疗费用）。2.中危组患者

8、平均全程参考费用标准控制在 15 万元内（不包括重症感染治疗及输血、血小板等支持治疗费用）。初治儿童 ALL 临床路径一、初治儿童ALL 临床路径标准住院流程（一）标准住院日35 天。（二）进入路径标准。1.第一诊断必须符合儿童急性淋巴细胞白血病（ALL） 疾病编码（ICD10：C91.002）的标危、中危组患者。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（三）明确诊断及入院常规检查需3-5天（指工作日）。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、输血前检查；（3）胸部 X

9、线平片、心电图、超声检查（包括颈、纵 隔、心脏和腹部、睾丸等）、眼底检查；（4）发热或疑有感染者可选择：病原微生物培养、影像学检查；（5）骨髓检查（形态学包括组化）、免疫分型、细胞遗 传学、白血病相关基因检测；（6）脑脊液常规、生化和细胞形态学检查，在治疗开 始4 天内，鞘内注射化疗药物。2.根据情况酌情选择的检查项目：头颅、颈胸部MRI 或CT、脊柱侧位片、脑电图、血气分析等。 3.患者及家属签署以下同意书：病重或病危通知书、骨穿同意书、腰穿及鞘内注射同意书、化疗知情同意书、输血 知情同意书、静脉插管同意书（有条件时）。（四）化疗前准备。1.发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗菌药 物

10、，可选用头孢类（或青霉素类）抗炎治疗，3 天后发热不 缓解者，可考虑更换为碳青霉烯类和/或糖肽类和/或抗真菌 治疗；有明确脏器感染患者应根据感染部位及病原微生物培 养结果选用相应抗菌药物。2.对于 Hb80g/L，PLT20109/L或有活动性出血的患者，分别输浓缩红细胞、单采或多采血小板，若存在弥散性 血管内凝血（DIC）倾向，则当PLT109/L 时即应输注单 采或多采血小板，并使用肝素等其他DIC 治疗药物。有心功 能不全者可放宽输血指征。3.有凝血功能异常的患者，输注相关血液制品。纤维蛋 白原d-1），以免发生肿瘤溶 解综合征，第8 天评估。（七）化疗后必须复查的检查项目。1.血常规、

11、尿常规、大便常规。2.化疗第8 天外周血涂片中幼稚细胞计数。3.化疗第 15 天和第33 天骨髓形态学，有条件者做微小残留病变检测。4.脑脊液检查。5.肝肾功能、电解质和凝血功能。6.脏器功能评估。7.治疗前有白血病细胞浸润改变的各项检查。8.出现感染时，需多次重复各种体液或分泌物培养、病原学检查、相关影像学检查。（八）化疗中及化疗后治疗。1.感染防治：（1）给予复方磺胺异噁唑预防卡氏肺孢子虫肺炎。（2）发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物，可选用头孢类（或青霉素类）抗炎治疗，3 天后发 热不缓解者，可考虑更换碳青霉烯类和/或糖肽类和/或抗真菌治疗；有明确脏器感染的患者，应根据感染

12、部位及病原微 生物培养结果选用相应抗菌药物。（3）严重感染时可静脉输注丙种球蛋白。2.脏器功能损伤的相应防治：止吐、保肝、水化、碱化、防治尿酸肾病（别嘌呤醇）、抑酸剂等。3.成分输血:适用于 Hb109/L 或有活动性出血的患者，分别输浓缩红细胞、单采或多采血小板，若 存在 DIC 倾向，则当PLT109/L 时即应输注血小板，并 使用肝素等其他DIC 治疗药物。有心功能不全者可放宽输血 指征。4.造血生长因子:化疗后中性粒细胞绝对值（ANC）1.0109/L ，可使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）5gKg-1 d-1。（九）出院标准。1.一般情况良好。2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十）变异及原因分析。1.治