1、1、医疗质量管理领导小组定期召开工作会议(2分);2、通过自查和上级检查找出了明确的质量问题(2分);3、对应存在问题,制定了改进措施(2分);4、落实改进措施,有整改效果评价(2分);5、奖罚措施到位(2分)。1、查阅会议记录:缺记录扣1分,每半年少于1次扣0.5分;2、查阅书面资料:缺记录扣1分,记录无实质内容扣0.5-1分;3、查阅书面资料:无改进措施扣1分;4、查阅资料、现场察看:无效果评价相关材料扣0.5分,无实际效果扣1分;5、查阅文件、会议记录,有经济奖罚措施的查看会计凭证:无相关记录酌情扣分。三、依法执业(5分)1、按登记的诊疗科目执业(1分);2、医疗机构执业许可证按期校验
2、(1分);3、无科室外包(1分);4、医师、护士持证上岗(1分);5、无超范围执业(1分)。1、现场查看:超科目执业扣1分;2、现场查看:许可证未按期校验扣1分;3、现场查看:有外包行为扣1分;4、现场查看:发现1名无证上岗扣1分;5、现场查看、查阅病历及相关登记;发现超范围执业扣1分。注意:卫生监督所可还在等着您哟!八、医疗安全(5分)1、定期开展全员医疗安全教育(2分);2、建立医疗纠纷防范预案和处理程序(1分);3、医疗事故争议及时按规定上报(1分);4、履行告知义务(1分)。1、查阅会议或培训记录、询问员工:安全教育每年少于1次扣1分,未开展扣2分;2、查看材料:缺材料扣1分;3、对照
3、局医政股登记:未按规定报告扣0.5分;4、查阅病历:发现1例未按规定扣0.5分。检查人员: 检查日期: 年 月 日四、门诊急诊医技科室管理(8分)1、门诊登记完整(1分);2、门诊病历及时、规范(1分);3、法定传染病报告及时(1分);4、实行24小时应诊制度(1分);5、急救物品完好率100%(1分);6、抢救登记、抢救记录及时、规范(1分);7、医技科室检查登记完整(1分);8、各种报告单书写及时、规范(1分)。1、现场查阅门诊登记:发现一个科室无登记扣0.5分,登记不全扣0.5分;2、现场查看、查阅住院病历:发现一例无门诊病历扣0.25分,书写不规范酌情扣分;3、查对防保站资料:发现漏报
4、1例扣0.5分;4、现场查看、询问病人、模拟:值班人员不在岗扣0.5分,二线值班人员接通知5分钟不到岗扣0.5分;5、现场查看:急救室必备设备、药品不齐全或设备不能正常使用扣0.5-1分;6、现场查阅登记本、病历:无抢救登记本扣0.5分,对应病历病程记录发现漏记1例扣0.5分;7、现场查看:发现一个科室不登记扣1分,登记不完整扣0.5分;8、随机查阅各种报告单:报告单不规范扣0.5分,不及时扣0.5分。七、准入制度(2分)1、新开展项目实行准入审批(1分);2、手术等次符合医院规模和综合救治能力(1分)。1、现场查看:发现1项未审批扣1分;2、查手术登记:无手术登记本扣1分,发现1例手术超范围
5、扣0.5分。十一、处方管理(4分)1、处方式样符合标准(1分);2、门诊处方合格率达90%(2分);3、定期开展处方点评(1分)。1、查阅处方:不符合处方管理办法要求扣0.5分;2、统计100张门诊处方:每降低5%扣0.5分;3、查看记录:未开展点评扣1分,每半年少于1次扣0.5分,点评不实扣0.5分。十三、毒麻药品管理(4分)1、组织与制度建设。成立麻醉药品和精神药品管理组织和相关制度(1分);2、调配与使用管理。有资格的执业医师开具处方,使用专用处方,对处方专册登记,患者签署知情同意书,且门诊患者建立病历(1分);3、采购储存与安全管理。专用保险柜库,专簿记录,专人保管;出入库双人验收,回
6、收空安瓶及销毁有记录;购入、储存、发放、调配、使用实行批号跟踪管理,帐、物相符(2分)。1、查阅文件资料,未建立管理组织扣0.5分;未建立麻醉药品和精神药品相关制度(采购储存、调配使用、安全管理)扣0.5分; 2、现场查看专用处方及处方登记,发现无资格医师处方,一例扣0.5分;专用处方登记主要项目(患者姓名、疾病名称、用药名及剂量、批号、医师、调配、日期)不全,酌情扣分;抽查建立门诊病历和患者签署知情同意书情况,未建立和未履行患者签署同意书扣0.5分,病历资料不全扣0.5分;3、现场查看。无专用柜库双人加锁扣0.5分,无专簿记录专人保管扣0.5分,无空安瓶回收及销毁记录扣0.5分,帐物不符扣0
7、.5分,未实行批号跟踪管理扣0.5分。十六、中医工作(4分)1、有中医临床科室和中药房(1分);2、配备基本人员和基本设备(1分);3、基本满足当地中医药服务需求(1分);4、重视中医药人才培养与培训(1分)。中心卫生院设置2个中医临床科室,不达标扣0.5分,无中药房扣0.5分;一般卫生院设置1个中医临床科室,不达标扣0.5分; 2、有中医执业医师(或大专以上学历中医药人员):中心卫生院2名,一般卫生院1名,不达标扣0.5分,基本设备不配套酌情扣分;3、查看门诊日志和病历、处方,了解医院中医药诊疗情况,不能满足基本需求酌情扣分;4、未参加基层常见病多发病中医药适宜技术推广项目培训扣0.5分。五
8、、核心医疗制度执行情况(11分)严格执行核心医疗制度,包括:1、首诊负责制(1分);2、分级查房制度(1分);3、会诊制度(1分);4、疑难病例讨论制度(1分) ;5、术前讨论制度(1分);6、死亡病例讨论制度(1分);7、手术审批制度(1分);8、临床输血审批制度(1分);9、转诊转院制度(1分);10、交接班制度(1分);11、急诊抢救制度(见门急诊管理);12、病历书写制度(见病历管理);13、医患沟通制度(1分)。抽查病历以30份为基数。1、现场察看、询问病人:发现1例推诿病人现象扣1分,不负责任扣0.5分;2、查阅病历:无上级医师查房记录扣0.5分,不规范扣0.5分;3、查阅病历:病
9、历不能体现扣0.5分;4-6、查阅病例讨论记录本、病历:无记录本、无记录,缺1项扣0.5分,病程记录缺项扣0.5分;7、查制度、手术通知单:无制度扣1分,无手术通知单扣0.5分,不能体现分级审批扣0.5分;8、查输血通知单:无输血通知单扣0.5分,无审批签字扣0.5分;9、查转诊转院登记:无登记扣0.5分,无审批签字扣0.5分;10、查医师交接班本:无交接班本扣0.5分,危重病人无交接扣0.5分;11、查阅病历:必要的知情同意书,缺一例扣0.5分,现场询问病人:未与患者进行病情等一般情况沟通的,扣0.5分。六、病历质量管理(7分)1、病历整洁、有序、书写工整、笔墨符合要求(1分);2、病历格式
10、符合规范(1分);3、病历书写及时、完整(1分);4、病历内容准确,用语规范(1分);5、有病案室、有专(兼)职管理人员(1分);6、归档病历有管理、有评分(1分);7、甲级病历80%(1分)。1、查阅病历:1个环节明显不规范,一例扣0.5分;发现有不符合病历书写基本规范要求的,一例扣0.5分;3-4、查阅病历:1个环节明显缺陷,一例扣0.5分;5、现场查看、查阅文件或会议记录:无病案室扣0.5分,无管理人员扣0.5分;6、查病案室、查归档病历:未整理、分类扣0.5分;医院应逐月组织归档病历评分并通报结果,未评分、未规范评分扣0. 5分,未反馈通报扣0.5分;7、查阅归档病历:不达标酌情扣分,
11、出现丙级病历1例扣1分。十、治疗质量(5分)1、治疗合理、规范(2分);2、手术指征明确、选择手术合理(1分);3、严格掌握输血原则(1分);4、治愈好转率90%(1分)。发现1例:治疗方案不合理酌情扣分,特殊治疗选择不合理或不到位扣1分,用药不合理扣0.5分;手术指征不明确或选择手术不合理扣1分;发现1例输血指征不准确扣0.5分;4、不达标酌情扣分。十二、临床用药管理(6分)1、 使用基本药物目录90%(1分);2、用药规范:(1.5分)抗菌素使用率55%,门诊抗菌药2联及以上联用百分比20%,门诊激素使用百分比7%。;3、执行抗菌药物临床应用指导原则(1.5分);4、开展临床使用前10位药
12、品监测(1分);5、开展开展药品不良反应监测、及时完成登记、分析与报告(1分)。1、统计100张处方:2、统计处方:不达标每项分别扣0.5分;3、查阅资料、处方:有抗菌素分级目录、有临床医师使用抗菌素权限名录,上述缺1项扣0.5分;抗菌素使用与处方医师权限不符,发现1例扣0.5分;4、查阅资料:未开展监测扣1分,每年少于1次扣0.5分, 监测无分析、无预警扣0.5分;5、查阅资料、对应药监部门通报:未开展监测(一年无1次登记、报告的即视为未开展)扣1分, 登记、分析与报告不规范酌情扣分。九、护理质量(11分)1、护士着装、行为规范(1分);2、护士站、手术室、供应室、注射室等整洁、有序(2分)
13、;3、各种护理文书规范,符合要求(2分);4、严格执行查对制度(1分);5、执行分级护理制度,落实分级护理工作标准(2分);6、正确处理、执行医嘱(1分);7、技术操作熟练规范(1分);8、落实交接班制度(1分)。1、现场察看:一人着装不整齐扣0.5分,发现行为不符合职业要求扣0.5分;2、现场察看:发现一个科室存在脏、乱、差扣0.5分;3、1个环节明显不符合书写规范,一例扣0.5分;4-6、查阅护理文书、现场查看:1个环节不符合规范要求扣0.5分;7、现场察看或抽考护士:8、查阅交接班本:无交接班本扣1分,交接不规范扣0.5分。十四、三基培训(3分)1、有年度“三基”培训计划或安排(1分);2、有相关活动材料、培训记录(1分);3、有考试或考核(1分)。查阅资料、询问员工:缺1项扣1分,资料不全、工作不
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