内科临床典型病例分析报告Word文档格式.docx

1、病例三十五、 有机磷农药中毒病例一 急性左心衰病史1病史摘要：杨XX,男，56岁。主诉：发作性胸痛5天，阵发性呼吸困难2小时。患者 5天前无明显诱因突然感胸骨后隐痛，范围约手掌大小，休息及舌下含服硝酸甘油疼 痛无缓解，疼痛向左肩及左背部放射，伴恶心、呕吐、大汗，到当地医院就诊，诊为“急性心 肌梗死”，给予尿激酶溶栓， 2 小时后疼痛减轻； 2小时前解大便用力后，突然出现呼吸困难、 喘息、强迫坐位，伴大汗、烦躁，咳嗽、咳粉红色泡沫痰，经抢救好转，准备行PTCA及支架术。 既往无高血压病史，有 20年吸烟史， 20 支日，无嗜酒。2病史分析：（1）在病史采集应重点询问该病的病因，常见的病因有：冠心

2、病 （ 急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌功能不全或断裂、 室间隔破裂穿孔 ） 、感染性心内膜炎、 高血压性心脏病血压急剧升高等。 还应注意询问呼吸困难发生的诱因和表现，起病缓急，呼吸困难与活动、体位的关系，以及伴 随症状等。 常见呼吸困难的鉴别：肺源性呼吸困难：临床上分为三种类型： a、吸气性呼吸困难，特点是吸气费力，主要见于喉、气管、大支气管的狭窄与阻塞，如喉水肿、气管异物等； b、呼气性呼吸困难，特点是呼气费力，常见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎和慢性阻塞性肺气 肿合并感染等；c、混合性呼吸困难，特点是吸气与呼气均费力，常见于重症肺结核、大面积肺 栓塞、气胸等。心源性呼吸困难：主要由左心衰竭

3、引起，呼吸困难的特点是劳力性呼吸困难 和端坐呼吸；重征患者表现气喘严重、面色青紫、大汗，咳粉红色泡沫痰，肺部闻及哮鸣音， 故又被称“心源性哮喘”。该患者以明确的急性心肌梗死人院，无呼吸道疾病史和中毒病史， 结合其临床表现多考虑心源性哮喘。（3）病史特点：男性，有急性心肌梗死病史。用力后突然出现呼吸困难，喘息、咳嗽、 咳粉红色泡沫样痰，大汗、烦躁。体格检查1结果：T 36.5 C，P 138 次/分，R 40 次/分，Bp 160/ 100mmHg自主体位，神志清楚，口唇发绀，皮肤黏膜无黄染；胸廓对称无畸形，双肺叩诊为清音， 双肺呼吸音粗、满布湿性啰音和哮鸣音，尤以肺底明显；心尖搏动位于左第五肋

4、间锁骨中线外 侧0.5cm处，范围约2.5cm2，心浊音畀稍向左扩大，心率138次/分，律齐，心尖部第一心音 减弱，P2亢进，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音、向左腋下传导，闻及舒张早期奔马律；腹 平软，肝脾肋下未触及，腹水征阴性；四肢脉搏搏动对称良好，周围血管征阴性。2体检分析：（1）查体特点：双肺可闻及湿性啰音及哮鸣音。心界稍向左扩大，心率快，第一心音减 弱，同时可闻及舒张早期奔马律。以上两项同时存在，既有心脏体征又有肺部体征，高度提示 急性左心衰。心尖部可闻及收缩期杂音，提示乳头肌功能不全，可能为急性左心衰的病因。 血压一过性升高， 可能因肺水肿早期交感神经激活所致， 但随着病情的继续，

5、血管反应减弱，ARD番口肺栓血压可能下降。肺水肿如不能及时纠正，最终可导致心源性休克。而支气管哮喘、 塞却没有上述体征。（2）该患者特异性阳性体征较多，故不难与支气管哮喘、肺栓塞和 ARD隘别辅助检查（1 ）心电图：窦性心律，电轴不偏，U、III和aVF导联见病理性Q波, ST段在等电位线上, n III和aVF导联的T波倒置。（2）实验室检查：血常规： WBC11 109/ L、N 0.78、L 0.22 ;尿常规：蛋白尿阴性；心 肌酶谱：磷酸肌酸激酶（CK）120 U，磷酸激酶同功酶（CK-MB）16 U,乳酸脱氢酶（L DH）526 U , 天门冬酸氨基转移酶（AST）520 U，心肌肌

6、钙蛋白l（cTnl）2.5ng /m1;生化：血尿素氮 （BUN）4.6mmol/L,肌酐（Cr）12umol /L;肝功能、血脂，血糖均正常。（3）超声心动图： 二维超声心动图： 左室短轴面后内侧乳头肌回声增强增大， 二尖瓣关闭不 全；多普勒超声心动图：左室流入道可见收缩期反流面积 6cm,提示二尖瓣前乳头肌功能不良， 二尖瓣中度关闭不全。（4）胸部X线片：肺血管影边缘模糊不清，肺门中央部分透亮度低而模糊，两肺门部向肺野 呈放射状分布的大片云雾阴影如蝴蝶状，呈肺淤血表现。2辅助检查分析该患者心肌酶谱不正常，心电图U、 III 、aVF导联出现病理性Q波提示急性下壁心肌梗 死；超声心动图提示后

7、内侧乳头肌运动功能不良。上述病因的存在是急性左心衰竭突然发生的 原因。急性左心衰竭的诊断主要依据其典型的临床表现和病因。诊断与鉴别诊断1 诊断：（ 1 ）冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁心肌梗死 乳头肌功能不全合并二尖瓣中度关 闭不全 窦性心律 心功能 IV 级（2）急性左心衰竭2诊断依据：（1）典型病史：有急性心肌梗死的病因存在，突然出现活动后呼吸困难、喘息、强迫坐位、 咳粉红泡沫样痰，大汗、烦躁等。体检两肺满布湿啰音和哮鸣音，血压一过性升高。心界向左 扩大，第一心音减弱，可闻及舒张早期奔马律。（2）心电图提示急性下壁心肌梗死， 实验室检查提示心肌酶谱不正常， 超声心动图提示前乳 头肌运动

8、功能不良。（3）胸部 x 线片提示肺淤血。3鉴别诊断：（1）支气管哮喘： 常有反复发作的哮喘史、 或慢性支气管炎感染史， 发作时以喘息为主要表 现，肺部叩诊呈过清音、肺部听诊以哮鸣音为主，支气管扩张治疗有效。心源性哮喘常有冠心 病、高血压性心脏病、风湿性心脏病或二尖瓣狭窄等病史和体征，肺部听诊除哮鸣音外还可闻 及明显的水泡音，胸部 x 线有肺淤血的征象。（2）急性肺栓塞：典型病例出现呼吸困难、胸痛、咯血三大典型表现，及肺部啰音、 P2 亢 进和奔马律三大主要体征，严重时可出现血压下降甚至休克。鉴别的要点尤其需注意是否存在 深部静脉血栓（尤其下肢），若高度怀疑急性肺栓塞应强调进一步进行下列实验室

9、检查：心 电图：典型改变有SQiT波型（I导联深S波，川导联显著Q波和T波倒置），肺型P波，但心 电图正常不能排除肺栓塞。胸部 X线表现：多样化，可见圆形或密度高低不等的片状影，呈 非节段性分布，以右侧多见；当较大肺叶或肺段动脉阻塞时，表现为阻塞区域肺纹理减少及局 限性肺野透亮度增加；肺梗死的典型形态为肺外周楔形影，尖端指向肺门。胸部 CT和MRI:可有效显示中心性血栓栓塞。肺动脉造影：是诊断最正确可靠的方法；血气分析： 85%有明显低氧血症。（3）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）:指由心源性以外的各种肺内、外致病因素导致的急性、进 行性呼吸衰竭；临床表现为呼吸频数和呼吸窘迫、顽固性低氧血症。心

10、源性肺水肿卧位时呼吸 困难加重，咳粉红色泡沫样痰，肺部啰音多在肺底部，强心利尿等治疗效果较好；而 ARDS勺呼吸困难与体位无关，对强心利尿等治疗效果不好。还可通过测定 PAWP肺嵌压）、超声心动图检测心室功能等辅助检查作出诊断和鉴别诊断。治疗1.治疗原则：急性左心衰竭时，缺氧和高度呼吸困难是致命威胁，必须尽快解决。2.治疗方案：（1） 抢救措施：坐位双腿下垂，减少静脉回流。高流量给氧，氧气瓶中加入 50%酒精 消除泡沫。快速利尿。静脉给血管扩张剂（硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明 ）。有心房颤动 伴快速心室率，或已知心室扩大伴左心室收缩功能不全者，给洋地黄类药物强心治疗，但在急性心肌梗死急性期24小

11、时内不宜用、二尖瓣狭窄所致肺水肿亦无效。无禁忌症可使用吗啡， 镇静减少额外心脏负担，同时舒张小血管。氨茶碱解除支气管痉挛。其他：四肢轮流三肢 结扎、主动脉内球囊反搏术等。（2）消除诱因。（ 3）治疗原发疾病。病例二 劳力性心绞痛1 病史摘要：陈XX，男，66岁。反复劳力性心前区疼痛 2年，频发心前区疼痛2个月。患者近 2年来上 4层楼时出现心前区疼痛、呈闷痛，伴左上肢酸痛，每次持续约几十秒至1分钟，休息约1分钟后可缓解，每个月发作12次。近2个月在用力、情绪激动时反复发作 心前区闷痛，持续时间延长达 10分钟左右，伴冷汗、头昏、乏力，同时伴左上肢酸痛，心前区 疼痛与左上肢疼痛同时发作或消失，经

12、休息或含服“速效救心丸”或“消心痛片” 35分钟后心前区疼痛方可缓解，每个月发作 56次。原发性高血压病史 10年，血压控制不详；嗜烟 （20 支天， 30 年），饮少量酒。（1）胸痛的病史采集应重点强调疼痛的诱因、部位、性质、持续时间，放射痛，诱发或缓 解疼痛的因素等， 以详细了解胸痛的特点， 依此大致判断胸痛的原因是心血管疾病， 如心绞痛、 心肌梗死，心包炎、主动脉夹层瘤等，呼吸系统疾病，如胸膜炎、急性肺梗死等，消化系统疾 病，如胃食管反流症等所致。（2）体格检查和辅助检查要侧重于上述疾病的鉴别： 用力或情绪激动后心前区闷痛或压榨性 疼痛，逐渐加重，往往提示急性心肌梗死或恶化型心绞痛；胸痛

13、在平卧位缓解而坐位尤其是前 倾位加剧则多考虑心包炎；疼痛与呼吸有关考虑胸膜炎；当胸痛合并咳嗽、咯血和呼吸困难时 高度怀疑急性肺梗死；胸痛多发生在进食后，卧位时加重，常提示胃食管反流症。男性，有高血压和吸烟史，血压控制不详。用力和情绪激动时出现胸痛。 胸痛特点为持续性心前区闷痛， 向左上肢放射， 休息或含服速效救心丸、 消心痛胸痛可缓解。T 36.6 C, P 70 次/分，R 18 次/分，Bp 165/97mmHg一般情况可，急性病容，自动体位，神志清楚，检查合作；眼睑无苍白，口唇无发绀；颈 软，无颈静脉怒张和颈动脉异常搏动，甲状腺无肿大；胸廓无压痛，双肺叩诊清音，呼吸音清 晰，无干湿性啰音

14、；心界无扩大，心率 70 次/分，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹 软，肝脾未触及肿大；脊柱、四肢正常；神经系统检查无异常。除血压高以外，无其他阳性体征。（2）该患者有有高血压病史， 且血压控制不满意， 出现典型的心绞痛表现， 近几天疼痛加重， 需要排除主动脉夹层，但由于血压升高不突出，且胸痛不是突然发作，且非剧痛，所以主动脉 夹层的可能性不大。肺部无阳性发现，无呼吸节律的改变，胸廓压痛，可排除胸廓病变、胸膜 炎等呼吸系统疾病。腹部查体无阳性发现，应结合辅助检查排除胃食管反流症的可能。1 结果：（1） 心电图：窦性心律，V5、V6 ST段近似水平下移0.050.075mv, T波低平。Hb 120g/L，WBC5.2 X 109/L，Pit 25