深静脉血栓形成的诊断和预防指南Word文档格式.docx

1、纤溶酶原缺乏 异常纤溶酶原血症抗心磷脂抗体纤溶酶原激活物抑制剂过多凝血酶原 20210A基因变异蛋白 s 缺乏 因子缺乏表 2 DVT 的继发危险因素继发性因素损伤骨折血小板异常脑卒中麻醉（全麻）高龄手术（ 大手术，普通手术或腹腔镜中心静脉插管手术）下肢静脉功能不全休克、 脱水、 DIC、体温过低经静脉内治疗全身感染、败血症静脉内药物滥用制动吸烟恶性肿瘤化疗、放疗妊娠产后肥胖Crohn 病急性心梗、心功能衰竭、急性呼吸肾病综合征衰竭血液高凝（红细胞增多症，长途旅行Waldenstrom 巨球蛋白血症）口服避孕药入住 ICU（长期）狼疮抗凝物卧床休息（活动减少）人工材料二、下肢深静脉血栓形成（L

2、EDVT）与妇产科手术的关系：血液流速缓慢、高凝状态及血管壁损伤是 DVT形成的三大因素。 妇产科手术与以上三大因素关系密切。1.手术因素 : 盆腔内静脉丰富 , 膀胱、生殖器官、直肠三个系统静 脉彼此相通 , 形成盆底静脉丛 , 手术过程中容易出现血管损伤、出血 , 一方面引起继发性凝血功能增强 , 另一方面血管损伤引起炎性细胞分 泌的白介素 -1 和肿瘤坏死因子增加 , 损伤血管内皮 , 激活外源性凝血 系统; 麻醉作用下肌肉处于松弛状态 , 失去“泵”的功能 , 术后患者卧 床 , 活动减少 , 下肢血液回流缓慢 , 尤其是比目鱼肌内静脉窦的血流 , 完全靠肌肉的收缩作用才能向心回流。因

3、此 ,LEDVT 多见于小腿深静 脉; 术前肠道准备、术中失血失液、术后禁食、补液量不足导致围手 术期体内脱水 ,血液浓缩 , 血黏度增加。2.肿瘤性因素：许多研究表明妇科恶性肿瘤术后是并发 DVT的高 危人群, 约有 5%-20%的恶性肿瘤患者可发生血栓。原因为肿瘤细胞自 身可以生成并释放促凝因子 ,或者刺激血管内皮细胞、 单核- 巨噬细胞 系统等释放促凝因子 , 导致血液高凝状态。3.妊娠因素 : 妊娠期妇女体内雌激素总量明显增加，促进肝脏产 生多种凝血因子 , 同时妊娠末期体内纤维蛋白原大量增加 , 血液处于 高凝状态 ; 此外, 妊娠期子宫增大压迫下腔静脉 , 盆腔血管扩张、血流 缓慢

4、。因此, 孕妇 LEDVT的发病率高于非孕妇女 , 剖宫产 LEDVT的发病 率明显高于经阴道分娩者。妊娠合并 VTE 是造成孕妇死亡的主要原 因，妊娠发生 VTE是正常妇女的四倍。4.腹腔镜因素 :腹腔镜手术形成 CO2气腹压力通常为 12-15mmHg, 大大超过下腔静脉回流的压力 2-5mmHg导, 致下肢静脉扩张 , 血流减 慢。同时腹压增高还使膈肌抬高 ,胸腔压力增高 ,外周静脉回流阻力增 大。血管内压增高使得血管内皮发生微撕裂 ,胶原纤维暴露 ,诱发凝血 过程。腹腔镜手术过程中有时需采取头高足低位 , 也使得下肢静脉淤 滞明显加重。三、 DVT的临床表现 :1早期临床表现：下肢肿胀

5、、疼痛、皮温增高 , 活动后加重，抬 高患肢可好转。偶有发热、心率加快。2体征：血栓远端肢体或全肢体肿胀是主要特点，皮肤多正常 或轻度淤血，重症可呈青紫色，皮温降低。如影响动脉，可出现远端 动脉搏动减弱或消失。 血栓发生在小腿肌肉静脉丛时， 可出现血栓部 位压痛 （Homans征和 Neuhof 征阳性 ） ：Homans征：患肢伸直，踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌 被动牵拉而刺激小腿肌肉内病变的静脉， 引起小腿肌肉深部疼痛， 为 阳性。Neuhofs 征（即腓肠肌压迫试验 ） ：刺激小腿肌肉内病变的静脉， 引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。后期血栓机化， 常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、

6、色素沉 着、溃疡、肿胀等，称为 DVT后综合征 （postthrombosissyndrome ， PTS）。血栓脱落可引起肺动脉栓塞的表现。四、 DVT的诊断：（ 一 ）DVT的辅助检查 :1血浆 D二聚体测定：用酶联免疫吸附法 （ELISA） 检测，敏感性 较高（99 ） 。急性 DVT，D二聚体大于 500 gL有重要参考价值。 由于术后短期内患者 D二聚体几乎都呈阳性， 因此对于 DVT的诊断或 者鉴别诊断价值不大，但可用于术前 DVT高危患者的筛查。另外，它 对静脉血栓栓塞的诊断并非特异，如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多 因素可产生纤维蛋白的情况， D二聚体也可大于 500 g L，故

7、预测 价值较低，不能据此诊断 DVT。该检查对 80 岁以上的高龄患者特异 性较低，不宜用于这些人群。2彩色多普勒超声探查：髂、股、腘、胫前、胫后深静脉彩超 , 其敏感性、准确性均较高， 为无创检查， 适用于对患者的筛选、 监测。 仔细的非介入性血管超声可以使敏感性保持在 93 97 ，特异 性保持在 94 99 。高度可疑者，如阴性应每日复查。结合有无 血栓的好发因素，在进行超声检查前可以将患者分为高、中、低度 DVT可能性。如果连续两次超声检查均为阴性，对于低可能性患者可 临床观察， 对于中度和高度可能性患者可给予抗凝治疗， 对于高发病 率组的患者，如果第 2 次扫描仍阴性应考虑进行静脉造

8、影。3下肢深静脉造影术：是 DVT诊断的“金标准”。4阻抗体积描记测定：对有症状的近端 DVT具有很高的敏感性 和特异性，且操作简单，费用较低。但对无症状 DVT的敏感性差，阳 性率低。5放射性核素血管扫描检查：利用核素在下肢深静脉血流或血 块中浓度增加，通过扫描而显像，对 DVT诊断是有价值的无创检查。6螺旋 CT静脉造影 （computed tomo-venography ， CTV）：是近 年出现的新的 DVT诊断方法， 可同时检查腹部、 盆腔和下肢深静脉情 况。（二）DVT的诊断流程： 低危、中危、高危及极高危患者的定义：患者被分为 4种危险级别： 1）低危， 2）中位， 3）高危和

9、4） 极高危由此确定合适的血栓预防用药。 静脉血栓性栓塞疾病的危 险度依据操作类型、年龄、是否有其他危险因素（见表 3）。有不同 的高危因素的患者， 某种预防性用药可能是不合适且效果欠佳的。 因 此，合适的高危因素分级对于制定最佳的预防血栓用药方案是非常重 要的。静脉血栓栓塞性疾病预防的建议方案见表 3。表 3. 未行预防抗凝治疗患者静脉血栓栓塞性疾病危险程度分级危险分级定义有效的预防策略低危患者年龄小于 40 岁，手术时 间小于 30 分，无其他高危因无需特殊预防措施； 术后尽早尽量恢复活动中危素 患者有其他高危因素，手术 时间小于 30 分；患者年龄 40-60 岁无其他高危因素， 手 术

10、时间短于 30 分；年龄小于 40 岁患者无其他高危因素做 大手术低剂量普通肝素 （ 2 次 /d 或 3 次 /d），或 LMW（H 手术后 12 小时开始用，低分子肝 素钠 4000IU，皮下注射， Q12h*2 天），或压力梯度 袜，或间断气压装置五、妇产科手术患者进行静脉血栓的预防：主要以早期预防为主， 多种血栓预防方法均可有效降低 DVT的形 成。预防方法包括药物和机械方法。机械方法能减少静脉血流停滞， 并促进内源性纤维蛋白溶解。 药物方法通过在凝血链上的不同作用点 起作用来预防血凝块形成。 在每一位患者选择具体的抗凝方法时， 应 考虑到花费、益处、危险性和简便性等因素，决定对其用合

11、适的抗凝 方法。（一）物理预防措施：1.梯度压力袜（ GCS）多数的术后血栓会在术后 24 小时内发生，在小腿的容量血管尤 为显著。配合术后尽早活动和抬高床脚， 应用梯度压力袜能预防小腿 血液沉积。 价格低廉和简单易行是梯度压力带的最大优点。 正确穿戴 非常重要，因为不正确地穿梯度压力袜可能会像在膝部或大腿中部绑 止血带，增加静脉血滞留。达膝的压力袜与达大腿的压力袜效果相当， 故前者应作为首选。2.气压装置（ IPC） 间断气压装置用一个可膨胀的气囊袖规律压迫小腿减少血流停 滞。对于妇科大手术术后患者， 该装置的使用对减少 DVT与低剂量肝 素或 LMWH同样有效。该装置应持续应用直到患者能下

12、床活动或直到 患者出院。 一项关于妇科恶性肿瘤手术患者的研究中， 该装置被用于 术中及术后 5 天。使用它能减少 3 倍静脉血栓栓塞性疾病的发生。梯度压力弹力袜（ GCS）、间歇充气加压装置（ IPC）及足底静脉 泵（VFP），均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，避免血液滞 留，降低术后下肢 DVT 发病率，与药物预防联合应用疗效更佳。单 独使用物理预防适用于合并凝血异常疾病、有高危出血因素的患者。 对于一侧肢无法或不宜采取物理预防的患者，可在对侧肢实施预防。 建议应用前筛查禁忌。以下情况禁用物理预防措施：（ 1）充血性心力衰竭，肺水肿或腿部严重水肿；（ 2）下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉

13、炎或肺栓塞；（3）间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于腿部局部情 况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重的 动脉硬化或其他缺血性血管病、腿部严重畸形。（二）药物预防措施：利伐沙班（拜瑞妥）、低剂量普通肝素、 低分子肝素（ LMW）H、磺达肝癸钠、维生素 K 拮抗剂等。有出血风险 患者应权衡降低 DVT的发生率与增加出血危险的关系。1.低剂量肝素低剂量肝素是被研究最为广泛的一种血栓预防方法。 术后每 8-12 小时一次持续至术后， 数个对照研究表明低剂量肝素对预防 DVT是有 效的。2 项大型的随机临床试验荟萃分析表明每 8 个小时用一次低分 子肝素与安慰剂或不用预防性措施者， 对于普通外科手术患者能降低 2/3 肺栓塞的发生率。低剂量肝素的优点在于经深入研究证明有效， 且价格便宜。 而对 于围手术期肝素应用最主要的顾虑为增加术中和术后出血。 虽然未发 现因为术前应用低剂量肝素导致术中出血增加， 但术后出血增多较明 显，尤其是伤口血肿形成。用药 4 天以上的患者应监测血小板计数， 因为 6%患者会发生肝素诱发的血小板减少。2.低分子肝素（ LMW）H低分子肝素的优点在于其生物活性较高， 且一天只用一次。 由于 上述优点，故与普通肝素相比， LMWH半衰期更长、