异地引种检疫审批表.docx

1、异地引种检疫审批表异地引种检疫审批表申报时间： 编号：引种单位名称法人代表单位地址邮政编码联系人联系电话输出单位名称单位地址邮政编码联系人联系电话拟引进动物或动物产品名称品 种数 量产 地省 市（地区） 县（市） 乡 村运输方式调运时间引入后饲养（使用）单位名称单位地址邮政编码联系电话备注区县动物卫生监督所意见 （盖章） 年 月 日市动物卫生监督所意见（盖章）年 月 日本表适用于跨省调运种用动物及其精液、胚胎、种蛋。本表由拟调运单位填写，经区县动物防疫监督机构初审同意后，报市动物防疫监督机构批准。本表一式三份，一份交调运单位，一份交所在区县动物防疫监督机构，一份市动物防疫监督机构存内江市动物诊

2、疗许可证申请表申请单位: 地 址: 企业法人: 申请日期:内江市动物卫生监督所 制申请编号： 负责人情况姓名性别年龄照片文化程度电话身份证号码诊所情况人员状况姓 名性别年龄学历职称工作年限健康证号职业兽医资格证诊所面积办公室药房诊疗室病畜隔离室手术室化验室申请材料审核情况1、专业技术人员： 是否符合条件要求 人员公示2、选址、布局、设计：附地理方位图、室内平面图和各功能区布局图3、诊室设置：候诊室 诊疗室 化验室 手术室 药房4、诊疗设施：诊断台 药品柜 手术台 器械柜6、制度情况：防疫制度 疫情报告制度 消毒制度 病害动物及病理组织生物安全处理制度 病历处方制度 诊疗服务制度 兽药及生物制品

3、管理制度现场审核意见经现场审核验收，认为该单位（个人）所填报的材料真实，符合规定的动物诊疗条件要求。 审核人签名： 年 月 日发证机关意见 (单位公章) 年 月 日许可证编号有效期年 月 日至 年 月 日备注 动物防疫条件合格证申请表 申请人(签章) 申 请 日 期 中华人民共和国农业部监制填 写 说 明1.“编号”由审核机关填写。编号格式：年份+四位数字顺序号(“+”不用填写，下同)。2.“申请人（签章)”由申请人如实填写。没有签章的，加盖法定代表人(负责人)名章。3.“经营范围”一栏由申请人根据从事经营活动范围填写，如:“生猪养殖”、“生猪屠宰”等。4.“经营场所地址”一栏由申请人填写场所

4、的具体地址。5.“场所类别”一栏由申请人根据生产经营种类在对应的选择项中划。6.“动物防疫条件合格证编号”由审核机关填写。编号格式：发证机关所在行政区简称+动防合字第+年份+四位数字顺序号。7.本申请表一式两份，用A4纸打印或用蓝(黑)色钢笔填写，内容要完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。申请人名称法定代表人(负责人)姓名联系电话身份证号经营范围设计生产规模经营场所地址场所类别1.动物养殖场 2.动物养殖小区 3.种畜禽养殖场(养殖小区) 4.动物屠宰场(厂) 5.动物屠宰加工场(厂) 6.动物隔离场 7.动物无害化处理场 所附材料清单1.场所地理位置图、各功能区布局平面图2.设施设备清单3.管理制度材料4.动物防疫条件自查表审核人意见合格。不合格。原因：审核人签字(1):审核人签字(2):年 月 日审核单位意见 （盖章） 年 月 日动物防疫条件合格证编号( )动防合字第( )号发证日期年 月 日经办人发证人