病历书写自查报告与病历自查整改措施合集Word格式文档下载.docx

1、3）D15 死亡病例缺尸检建议及家属签字 2份；4）D16异常辅助检查结果缺分析、判断及处理 意见5份；5）D21主要治疗、变更药物缺分析2份；6）D25缺术者术前查看患者记 录4份。（4）辅助检查及医嘱：F1缺大便或小便常规5份。20*年1月份我院归档病历检查存在的共性问题见下表：120*年1月份病历书写质量检查的具体情况：（1）丙级病历1份，单项否决病历3份2（2）1月份各科室病历合格率及甲级率结果反馈（3）科室人员具体得分情况反馈（共 43份）：3篇二：运行病历检查情 况总结。现岗病历质量检查总结病历质量是医疗服务质量的基础，为加强病历环节质量控 制，2月份，质控办对临床科室现岗病历质量

2、进行了次全面检查，检查结果总结如 下：一、 全院临床医生整体病历书写水平较高，病历书写较规范，均能严格按照病 历书写基本规范的要求书写。二、 病历内容能充分反映医师的临床医疗行为及治疗思路，三级医师查房较详 细，能体现上级医师对下一级医师的临床指导。三、 内科病历普遍比外科病历水平要高，全院医师总体病历水平能够体现我院做 为“三级医院”、“百姓放心医院”的应有风范。四、 虽然整体水平较高，但存在问题也不少。（一） 个别临床医师病历书写质量较差，有以下原因：1.病历书写水平较低，对病历书写基本规范掌握不全面。2.责任心不强，马虎出错。3.对下一级医师书写的病历把关不严，容易出现错误。（二） 电子

3、病历复制粘贴现象较多，病历中内容相近的部分或同一诊断的病历复 制现象较严重。复制后不认真修改，容易出错。（三） 各级医师普遍对病历书写时限概念意识不强，存在医疗质量安全隐患。病 程记录不按时完成，或不及时提交。尤其是转科病历，患者转科前的病历还未完成， 影响后续科室工作。个别医师有“占空格”行为。（四） 个别病历记录简单空洞无物，对疾病治疗、用药、检查等无分析，或连续 几天病程记录内容基本一致，豪无临床意义。（五） 合理治疗方面存在问题较多，个别病历有用药过度现象。尤其是营养辅助 性药品使用较多，个别病历中该类药使用量、金额花费非常高，但对患者疾病治疗效 果意义不大。而济困病人用药此现象也较多

4、。（六） 抗生素使用不规范，用药指征不明确，预防性用药较多。无相应的实验室 检查如细菌培养。用药级别较高，量大，疗程长。个别病历使用两种以上抗生素同时 使用。病程记录中对抗生素的使用及更换记录不详细。（七） 合理检查，本次检查发现一份病历，患者行“二尖瓣置换术”，但术前必 须检查项目如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗体等未做。一份脊柱外科病历，肿瘤患者无 病理诊断就给予CAP化疗，违反基本诊疗原则。两份病历均存在患者安全及医疗纠纷 隐患。请全院临床医师予以重视并引以为戒。本次共分次对全院病历进行了全面普 查，对发现的优点要进一步加强，对出现的问题要集中整治。为进一步规范医师医疗 行为，完善医疗制度，下

5、一步检查重点是对一些个别科室以及存在问题较多的环节进 行专项检查，并对检查结果给予奖励和处罚，请全院医师予以重视并认真对待。医务 科20*年篇三：病例质量评比自查整改汇报。医疗单位的病历书写与病历质量管理工作检查活动自查整改汇报 *卫生局：为贯彻*卫生局转发*卫生厅关于开展20*年三级综合医院病历质量评比活动的通 知精神，落实党的十N大、十七届四中全会和中共中央国务院关于医疗卫生体制改 革的意见要求，坚持以人为本，保证医疗质量和医疗安全，深入查找医疗安全隐患 和薄弱环节，规范医务人员病历书写行为，提高病历质量，加强病历内涵建设，保障 患者合法权益，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗

6、服务， *二级医疗机构对病历书写的进行了自检自查。现将有关情况汇报如下：一是不及时完成病历的情况。个别科室医生由于接诊病人太多，存在不能在 24小时内完成病历的情况。在自查中，我们发现这种情况后，对医生进行了处罚。二是病历内涵质量还需提高。病历首页填写不全，现病史中缺少记载与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料。一 般资料栏不应只写“工人”、“干部”，应具体填写到工种。如司机、电焊工、教师 等。在个人史中有职业病接触史的应加以描述，比如粉尘作业工应缀述接触时间，相 关症状及有关病变。300病历小结中主诉、现病史、查体、辅助检查都应该详细得当，字数不超过 字为宜。辅助检查一栏只写见“门诊资料”或“上述描

7、述”而无具体缀述。关于数字的写法，新书上没有要求，继续延续以前的写法，十以内写一、二、三、四、五、六、七、八、九、十，十以上写数字。住院医师查房记录不全，内容过于简单。术前小结内容简单。病情描述部分不可以写“二便正常”，而应写大、小便正常。病史叙述前后 矛盾、医嘱与报告单不符，输血后反应情况不记录等。三是病例首程不完整。（1） 病历特点和诊断依据有的有主诉，没有主要的现病史描述。（2） 有的有现病史描述，体现不出主诉来。（3） 诊疗计划中没有级别护理和饮食。各单位对自查中发现的各类问题立即进 行整改，具体规范整改内容如下：1、 加强对20*版*省历书写规范、处方管理办法和抗生素使用规 范等医疗

8、文件的学习，并以上述医疗文件为标准，严格病历、处方书写规范，合理 用药，提高医疗质量。2、 带领和督促临床科室医生学习和自学*省病案书写规范，提高医生病案书 写水平。3、 建立病历月检查通报制度，每月抽查在院病历和出院病历，检查情况下发病 案质量检查通报，及时发现和解决问题科主任、护士长要加强对本科室医疗文书书写 的督促和检查，以便进一步提高书写质量 5、加强全体医护人员医疗安全观念，工作 严肃、认真，加强与患者的沟通，沟通记录书写要求及时，认真负责任，科主任及责 任主治医全程监督，并做好记录。6、医院各相关科室的医务人员要加强医疗质量的提高意识，严格遵守医疗相关 制度和操作常规，查找医疗隐患

9、，杜绝医疗纠纷的发生。通过此次自查，各医疗机构 发现了医疗工作存在许多不足之处，今后将加强此方面专业人员的培训，更新专业知 识、积累经验、提高应急情况的应对能力，不断加强医疗管理水平，持续改进医疗质 量，提升医疗服务，排除医疗隐患、杜绝医疗纠纷，保证医疗安全。 20*年11月25日20*年上半年病历质量检查存在问题持续整改措施 20*年1-6月份住院病历归档统计1366份，抽查300份，甲级率91.7%,医院病历管理小组，为提高病历质量， 保障医疗安全，对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下：存在问题 病历质量较去年有所提咼，没有再发现缺大项和明显涂改等现象，归档顺序也较规 范，病

10、程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，尤其 是外科病历，具体情况如下：1、 病历书写字迹潦草普遍存在，不易辨认，个别病历有涂改现象。2、 病历首页、眉栏有缺项，年龄未带单位；3、 知情同意告知书签字不规范；4、 病历中现病史记录内容简单，诊断依据不充分，及主诉与诊断、现病史不一 致；5、 上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊 疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。6、 术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是 否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是否送病检等情况的记录；观察

11、项目记 录不够细致。整改措施：（来自：.Zaidian）1 、切实提高思想认识，重视病历质量。2、 各科要组织医生认真学习并切实落实医疗机构病历书写规范。3、 各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、 讨论、虚心请教医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工 作。5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令 对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰篇二：20*年下半年病历质量检查存在问题持续整改措施20*年下半年病历质量检查存在问题持续整改措施 20*年截止12月份，住院病 历归档统计962份，抽查250份，甲级

12、率91.96%,医院病历管理小组在12月10日对 病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下：存在问题 ：病历质量较上半年有所提高，但仍存在不少问题，具体情况如下：1、 应标识页码部分空项多。2、 字迹潦草现象普遍，签名不易辨认；3、 主诉不规范，不精练；4、 皮试结果阳性未在体温单上标示；5、 个别医嘱无上级医师签名或替代签名现象。6、 医患沟通不到位。医患沟通情况在病历中记录过分简单，只停留在交待诊 断、治疗上，对疾病的恢复情况、注意事项、后遗症、并发症、医疗风险沟通不到 位，不能做到及时、完整、系统、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。整 改措施：1、 要继续组织学习有关法律

13、法规和规范，加强医患沟通告知。各科室要进一步 组织医护人员认真学习侵权责任法、病历书写基本规范等法律法规。进一步 强化法律意识，要使广大医护人员熟练掌握有关法律法规的内容和要求，严格执行各 种规定。要保持病历的严肃性，保证病历的时效性，注重病历的证据性。2、 经治医师要认真负责地写好每份病历，把好病历质量的自我控制关。3、 认真落实三级医师负责制，上级医师要定期查阅下级医师的病历，及时修改 审签各科质控组织在科主任领导下，要认真对每份病历（包括运行病历和归档病历） 进行检查和质量评定，对缺陷病历及时整改，确保无乙、丙级病历出现。5、要加强病历质量的考核和日常管理，进一步健全质量管理组织，充分发

14、挥质 量管理组织的作用，定期对住院病历的质量进行检查考核，并采取一定的奖惩措施。一月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施病历检查：本月共抽查 32份病历进行质控，甲级病历率达到90.6%,乙级病历率9.4%，无丙级病历。一、 存在问题：1.辅助检查不全、未及时进行分析。2.部分疑难病例讨论缺乏内容，医疗信息填写不完整。3. 阑尾炎手术病例禁食一天，应用复方氨基酸 2天，使用二联（头孢西丁加甲硝 唑）抗生素至第7天，未复查血常规。二、 原因分析：病历书写中存在空项、漏项，住院医师书写不认真、上级医师要 求不严格，检查不仔细。辅助检查开具了未及时追问结果，有些病人不配合检查，未 做及时详细的解释。书写病历及医嘱中慎重程度不够，字迹潦草，易造成不必要的医 疗纠纷、误会。三、 整改措施：1.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度。2.医疗质量控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行讨论。3.加强对临床医师病历书写规范化培训。二月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施本月共抽查33份病历进行质控，甲级病历率达到 90.9%,乙级病历率9.1%，无 丙级病历。一、存在问题：1.病程记录未按规定书写，诊疗计划过