临床护理技术操作常见并发症预防与处理规范Word文件下载.docx

1、第十四节 洗胃法操作常见并发症预防及处理第十五节 吸痰法操作常见并发症预防及处理（一）口腔黏膜损伤及牙龈出血 1原因 （1）擦洗口腔过程中护理人员操作动作粗暴，止血钳夹碰伤口腔黏膜及牙龈，尤其是患肿瘤进行放疗的病人和凝血机制障碍的病人，更易引起口腔黏膜损伤及牙龈出血。 （2）为昏迷病人牙关紧闭者进行口腔护理时，使用开口器方法欠正确或力量不当，造成口腔黏膜、牙龈损伤、出血。 （3）漱口液温度过高，造成口腔黏膜烫伤。 （4）患有牙龈炎、牙周病的病人，操作时触及患处易引起血管破裂出血。 2临床表现 口腔黏膜损伤可有局部充血、出血、水肿、炎症、疼痛、溃疡形成；凝血机制障碍的病人牙龈出血持续不止。 3预

2、防和处理 （1）为病人进行口腔护理时，动作要轻柔，尤其是对放疗及血液病病人，防止碰伤黏膜及牙龈。正确使用开口器，对牙关紧闭者不可使用暴力使其张口。 （2）操作中加强对口腔黏膜的观察，发生口腔黏膜损伤者，应用朵贝尔液、呋喃西林或 1%2双氧水含漱。溃疡面用西瓜霜等喷敷，必要时用2利多卡因喷雾止痛或将银尔通漱口液用注射器直接喷于溃疡面，每日34次，抗感染效果较好。 （3）若出现口腔出血者，可采用局部止血，如明胶海绵、牙周袋内碘酚烧灼或加明胶海绵填塞等方法。必要时进行全身止血治疗，如肌内注射（简称肌注）卡络柳钠（安络血）、酚磺乙胺（止血敏），同时针对原发疾病进行治疗。 （4）漱口液应温度适宜，避免烫

3、伤口腔黏膜。（二）窒息 1.原因 （1）为昏迷病人或吞咽功能障碍的病人行口腔护理时，棉球过湿或遗留在口腔内，漱口液流入或棉球进入呼吸道内，导致窒息。 （2）有义齿的病人，操作前未将其取出，操作时脱落入气管，造成窒息。 （3）为躁动、行为紊乱病人进行口腔护理时，因病人不配合操作，造成擦洗的棉球松脱，掉入气管或支气管，造成窒息。 2临床表现 病人呼吸困难、缺氧、面色发绀，严重者出现面色苍白、四肢厥冷、大小便失禁、鼻出血、抽搐、昏迷，甚至呼吸停止。 3预防和处理 （1）为昏迷、吞咽功能障碍的病人进行口腔护理时，应采取侧卧位，擦洗时须用止血钳夹紧棉球，每次一个，并在操作前、后清点棉球数量，防止棉球遗留

4、在口腔内。棉球不可过湿，防止病人将溶液吸入呼吸道。发现痰多时及时吸出。 （2）询问及检查病人有无义齿，如为活动义齿，操作前取下存放于冷水杯中。 （3）对于兴奋、躁动、行为紊乱的病人尽量在其较安静的情况下进行口腔护理操作，最好取坐位。 （4）如病人出现窒息应及时处理，迅速有效清除吸入的异物，及时解除呼吸道梗阻。采用一抠：用中食指或血管钳直接抠出异物；二转：病人倒转180度，面朝下，用手拍击背部；三压：病人仰卧，用拳头向上推压其腹部；四吸：利用负压吸引器吸出阻塞的痰液或液体物质。 （5）如果异物已进入气管，病人出现呛咳或呼吸受阻，先用粗针头在环状软骨下12 cm处刺入气管，以争取时间行气管插管，在

5、纤维支气管镜下取出异物，必要时行气管切开术解除呼吸困难。（三）吸入性肺炎 多发生于意识障碍的病人，因漱口液或口腔内分泌物误入气管所致。 病人可出现咳嗽、咳痰、气促等，若病人神志不清，吸入时常无明显症状，12 h后可发生高热、呼吸困难、发绀等，两肺闻及湿啰音，严重者可发生呼吸窘迫综合征。胸部X线片可见两肺散在不规则片状边缘模糊阴影。 3预防和处理 （1）为昏迷、吞咽功能障碍的病人进行口腔护理时，禁忌漱口，应采取侧卧位，棉球不可过湿，防止病人将溶液吸入呼吸道。 （2）病人气促、呼吸困难时，可给予氧气吸入。 （3）根据病情选择合适的抗生素积极抗感染治疗，并结合相应的临床表现采取对症处理；高热可用物理

6、降温或用小量退热剂；咳嗽咳痰可用镇咳祛痰剂。（四）口腔感染1原因 （1）引起口腔黏膜破损，口腔黏膜及牙龈出血的原因，如病人机体抵抗力下降、营养代谢障碍、年老体弱等，可继发口腔感染。（2）口腔护理不彻底，尤其是颊粘膜皱襞处不易清除干净，成为细菌生长繁殖的场所。（3）口腔护理用物被污染、治疗操作过程中无菌技术不严格等。 口腔感染分型标准：轻度：溃疡发生在舌前1/2处，独立溃疡少于3个，溃疡面直径0.3cm。无渗出物，边缘整齐，有疼痛感，可进低温饮食；中度：舌体有多处溃疡，大小不等，溃疡直径0.5cm，可融合成片，并见炎性渗出物，边缘不规则，有浸润现象，疼痛厉害，常伴颌下淋巴结肿胀、溃烂、张口流涎、

7、疼痛剧烈并伴烧灼感，舌肌运动障碍进食严重受限。（1）找出引起口腔黏膜损伤、口腔及牙龈出血的原因，严格执行无菌操作及有关预防交叉感染的规定。（2）认真仔细擦洗口腔及齿缝，以病人口腔清洁为标准。（3）注意观察口唇、口腔黏膜、舌、牙龈等处有无充血水肿、出血、糜烂等。做好口腔清洁卫生，清醒病人使用软毛刷，血小板低下病人有牙龈肿胀时禁用牙刷刷牙，可用漱口液含漱。根据口腔感染情况选用不同的漱口液。（4）易感人群进行特别监护，如老年人、鼻饲等病人，护士用生理盐水或漱口液进行口腔护理。（5）加强营养，增强抵抗力。鼓励病人进食，营养且易消化的食物，避免进食坚硬或纤维较多的食物。（6）溃疡表浅时可用西瓜霜喷剂或涂

8、口腔，溃疡较深广者除加强护理外，局部可以用惠尔血或特尔津等液加少量生理盐水冲洗、涂擦，以加快溃疡恢复。疼痛致进食困难者，局部使用普鲁卡因减轻病人疼痛；针对不同的口腔感染可使用不同的漱口液漱口。（五）恶心、呕吐 操作时镊子、棉签刺激喉部，引起恶心、呕吐。 恶心为上腹部不适、紧迫欲吐的感觉，并伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、流涎、出汗、血压降低及心动过缓等；呕吐则是部分小肠的内容物，通过食管逆流经口腔排出体外的现象。呕吐物为胃内容物及部分肠内容物。（1）擦洗时动作轻柔，避免触及咽喉部，引起恶心。（2）运用止吐药物。（一）腹泻 l发生原因 （1）大量鼻饲液进入胃肠道时，刺激肠蠕动，使流质食物迅速

9、通过肠道，导致腹泻。（2）流质食物含脂肪过多引起脂性腹泻（3）由于大量使用广谱抗生素，使肠道菌群失调，并发肠道霉菌感染而引起腹泻。 （4）鼻饲液浓度过大、温度不当以及配制过程中未严格遵循无菌原则，食物被细菌污染等，均可引起病人腹泻。（5）某些病人对牛奶、豆浆不耐受，使用部分营养液如“能全力”易引起腹泻。2临床症状 病人出现大便次数增多、不成形或水样便，伴有（或无）腹痛，肠鸣音亢进。 3预防及处理 （1）每次鼻饲液量不超过200ml，减慢管喂的速度，并可给予适量的助消化药或止泻药。（2）菌群失调病人，可口服乳酸菌制剂；有肠道真菌感染者，可口服氟康唑0.4g，每日3次，或口服庆大霉素8万u，每日2

10、次，23 d症状可被控制。严重腹泻无法控制时可暂停喂食。 （3）鼻饲液浓度可由低到高，尽量使用接近正常体液渗透克分子浓度（300 mmolL）的溶液，对于较高液渗透克分子浓度的溶液，可采用逐步适应的方法，配合加入抗痉挛和收敛的药物控制腹泻。 （4）鼻饲液配制过程中应防止污染，每日配制当日量，放置于40C冰箱内存放。食物及容器应每日煮沸灭菌后使用。注入温度以39410C为宜。 （5）认真评估病人的饮食习惯，对牛奶、豆浆不耐受者，应慎用含此2种物质的鼻饲液。 （6）注意保持肛周皮肤的清洁干燥，腹泻频繁者，可用温水擦拭后涂氧化锌或鞣酸软膏，预防皮肤并发症的发生。（二）误吸 胃内食物经贲门、食管、口腔

11、流出，误吸至气管，可致吸入性肺炎，甚至窒息，是较严重的并发症之一。 1原因 （1）衰弱、年老或昏迷等病人，吞咽功能障碍，贲门括约肌松弛，较易发生液体返流，误吸至气管。 （2）病人胃肠功能减弱，如大面积烧伤后病人反应差，胃排空延迟，易发生液体返流等并发症。 （3）鼻饲的速度注入过快，一次注入量过多，胃内容物潴留过多，腹压增高引起返流。 鼻饲过程中，病人出现呛咳、气喘、呼吸困难、心动过速，咳出或经气管吸出鼻饲液。吸入性肺炎者，可出现体温升高，咳嗽，肺部可闻及湿性啰音和水泡音。 3预防及处理 （1）卧床病人鼻饲时应抬高头300450，病情容许时，可采用半卧位。当病人出现呛咳、呼吸困难时，应立即停止鼻

12、饲，取右侧卧位，吸出气道内吸入物，并抽吸胃内容物，防止进一步返流。 （2）选用管径适宜的胃管，注意鼻饲量及灌注速度，可用逐次递增鼻饲量的方法或采用输液泵控制以匀速输入。 （3）昏迷或危重病人翻身应在管饲前进行，以免胃因机械性刺激而引起返流。呼吸道损伤气管切开病人每次注入量不能过多，防止呕吐引起吸人性肺炎。吸痰时，禁止注入。 （4）大面积烧伤等病人在胃功能恢复前，应尽可能选择鼻空肠途径喂养，可减少胃内潴留，并可降低细菌感染发生率，避免返流现象发生。 （5）喂养时辅以胃肠动力药，如多潘立酮（吗丁啉）、西沙必利等，可解决胃轻瘫、返流等问题，一般在喂养前半小时由鼻饲管内注入。（三）恶心、呕吐 常因鼻饲

13、溶液输注的速度过快与量过大引起。 病人可感觉上腹部不适、紧迫欲吐、面色苍白、流涎、出汗等，吐出胃内及肠内容物。 （1）可减慢输注速度，液量以递增的方法输入，一般每日1 000 ml，逐步过渡到常量2OOO2500 ml，分46次平均输注，每次持续3060 min，最好采用输液泵24 h均匀输入法。 （2）溶液温度保持在400C左右可减少对胃肠的刺激。 （3）颅脑损伤病人鼻饲时，注意区别因颅内压增高而引起的恶心、呕吐，可及时给予脱水剂，以缓解症状。（四）鼻、咽、食管黏膜损伤 1原因 （1）操作者对鼻、咽、食管解剖生理特点不了解，操作动作粗暴，造成损伤。 （2）反复插管或病人烦躁不安自行拔出胃管损

14、伤鼻、咽、食管黏膜。 （3）长期留置胃管对黏膜的刺激引起口腔、鼻黏膜糜烂及食管炎。 有口腔、鼻黏膜糜烂、出血，咽部及食管灼热、疼痛，吞咽困难等临床表现。有感染时，可出现发热。 3预防及处理 （1）插管前向病人进行有效沟通，取得理解和合作。熟练操作过程，选择适宜的鼻饲管，注意食管的解剖生理特点。插管不畅时，切忌暴力，以免损伤鼻、咽、食管黏膜。 （2）长期鼻饲者，每日进行口腔护理及石蜡油滴鼻12次，防止口腔感染及鼻黏膜干燥糜烂。每周更换胃管1次，晚上拔出，翌晨再由另一鼻孔插入。（3）鼻腔黏膜损伤引起出血较多时，可用冰生理盐水和去甲肾上腺素浸湿的纱布条填塞止血；咽部黏膜损伤，可用地塞米松5mg、庆大霉素816万U加入20 ml生理盐水内雾化吸入，以减轻黏膜充血水肿；食管黏膜损伤出血可给予抑酸、保护黏膜药物。（4）用PH试纸测定口腔PH