1、民 族学 历专 业家庭地址及邮政编码身份证号码申请执业 机构名称 及登记号申请执业机构地址邮政编码取得执业(助理)医师资格时间何时何地因何种原因受过何种处罚 或 处 分个 人 工 作 简 历时 间单 位证 明 人身体健康状 况业务水平、考试时间及考核结果其它要说明的问题申请人签字:培训考试结果负责人: 公 章年 月 日 县级卫生行政主管部门审批意见 公 章年 月 日乡村医生执业证书编码备 注附表一村医疗卫生机构聘用证明姓 名:性 别:年 龄:受聘时间:拟聘期限:聘用单位意见:法人签字: 单位公章 注:本表一式二份,一份交注册主管部门,一份留存聘用单位。附表二(1)乡村医生健康体检表指定体检医院
2、名称: 体检日期:性别出生日期近照(体检单位骑缝章)工 作 单 位出 生 地民族既 往 病 史家 庭 史外科甲状腺脊柱医师签字:淋巴四肢肛门关节泌尿生殖器其它内血压神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹部器官肝脾胸部X线透视心电图转氨酶乙肝表面抗原化验员签字:附表二(2)乡村医生健康体检表(续)五官眼视力右:矫正视力其它眼疾医师签字:左:耳听力耳疾鼻及鼻窦疾病:咽喉主检结果(以下部分请在符合的项目上用“”表示:)结果:1、健康或良好( ) 2、一般或较弱( ) 3、有慢性病( )(若有慢性病请继续在下列符合的项目上用“”表示:1、心血管病( ) 6、结核病( )2、脑血管病( ) 7、糖尿病( ) 3、慢性呼吸系统病( ) 8、神经或精神疾病( )4、慢性消化系统病( ) 9、其它慢性病(具体)5、慢性肾炎( ) 体检医院盖章 主检医师签字: 填写日期:注册机关意见 注册机关盖章填报日期: 年 月 日1、表中内容请体检单位如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假。2、体检后此表交注册机关。