1、填表日期：自治区党委人才工作领导小组办公室印制2016年3月填 表 说 明一、填写本表前，请认真阅读关于开展第一批广西壮族自治区院士后备人选推荐遴选工作的通知以及相关的人才政策文件。二、本表第一至七项由申请人本人填写，所在单位负责审核。三、相片为申请人近期正面免冠小二寸彩照。四、本表内有关栏目填写不下的，可另附页。五、填写完毕，请用A4纸双面打印，于左侧装订成册（请勿用塑料封面或塑料文件夹）。一、申请人简要情况姓 名性别出生年月相片民 族国籍籍贯政治面貌入党时间健康状况最高学历学位年 月毕业于 学校 专业 获得 学位现任职单位现任专业技术职务现任行政职务从事专业关键词主要学术和社会兼职个人学习
2、工作简历起止时间主要学习经历、任职情况等二、申请人近五年的主要学术贡献、重要创新成果及其科学价值、社会经济意义三、申请人近五年的主要学术技术成就3.1申请人近五年承担的主要科研项目（限填8项）项目名称项目性质及来源项目经费（万元）起止年度项目负责人3.2申请人近五年获得的重要科研奖项（限填8项）获奖项目名称奖励名称授奖单位奖励年度奖励等级申请人排位3.3申请人近五年的代表性论文或著作（限填8篇、部）论文名称、刊物名称、期号、起止页码或著作名称、出版单位，以及所有著作者姓名（通讯作者标注*号）发表或出版时间是否被SCI、EI、SSCI、CSSCI收录期刊影响因子值他引次数SCISSCICSSCI
3、3.4申请人近五年获得的授权发明专利（限填8项）专利名称及编号授权公告日专利授权国发明人申请人排位3.5申请人近五年担任国际学术会议重要职务，以及在国际学术会议作大会报告、特邀报告的情况（限填8项）会议名称担任职务报告名称3.6申请人近五年领导创新团队、建设学术梯队、培养青年人才情况（限500字以内）3.7 申请人其他获奖及获得重要荣誉称号的情况四、目前领导的创新团队人员情况姓名出生日期身份证号专业技术职务五、院士带培计划所在学部名称从事研究领域目前指导情况六、工作思路及预期目标培养期（5年）内的工作思路，拟从事研究方向及其科学研究价值或经济社会意义，对创新团队建设、学科发展、人才培养的预期目标等。七、申请人承诺 本人对广西壮族自治区院士后备人选推荐表中，由自己填写的一至七项内容的真实性负全责。申请人签名：年 月 日八、所在单位审核推荐意见（盖章） 年 月 日九、自治区主管部门或设区市人民政府审核意见十、评审委员会评审意见评委会主任签名：十一、自治区党委人才工作领导小组审定意见
升级会员 