开设路口许可申请表完整Word文件下载.docx

1、申请内容项目名称路口数量路口一所在道路名称路等级路口宽度m路口类型临时长期路口性质机动车出入行人出入消防应急申请期限年（从 年 月 日起至 年 月 日止）中心线与路缘石线交点坐标X-Y-与最近交叉口的间距路口转弯半径路口二申请占用（挖掘）面积沥青路面长m 宽 m 面积 m2水泥路面长 m宽 m 面积 m2人行道绿化空地长 m 宽 m 面积 m2开设理由说明申请开设位置平面简图申请材料清单申请日期申请人签名或盖章受理编号： 受理时间：城市排水许可申请表排水户名称（章）排水项目名称 填 表 日 期 申 请 类 别： 首次申请 延期申请 填 写 说 明1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，

2、内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。3、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一部分由排水户申请人填写。4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。5、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。6、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。7、“基本情况”部分，“用水量”、“排水量”应如实填写，并提供相关依据，“污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。8、“排水户排水水质情况”部

3、分，应按照由具有计量认证资格的水质监测机构出具的排水水质检测报告填写。一、基本情况：申请单位详细地址排水项目名称联系 组织机构代码证号营业执照注册号开户银行账号联系人身份证号用水量（m3/日）排水量（m3/日）总用水量其 中 自来水量自备水量总排水量其 中生产（含餐饮）污水量生活污水量污水处理方式（中打“”）自行处理污水处理工 艺委托处理住宅类（包括商住、商办等）基地面积（m2）总建筑面积（m2）住宅面积（m2）商场面积（m2）办公楼面积（m2）餐饮面积（m2）产业类（包括宾馆、医院、餐饮等）主要产品或服务：主要原料：主要生产工艺及污染物产生流程（框图，可附图）：污水处理工艺流程（框图，可附图

4、）：外排口序号管道种类 （污水、雨水、合流）管径（mm）排水量 （m3/日）排水去向（路名、河道名）有无专用检测井（或在线监测装置）12345678排水管网平面图（可附图）：二、排水户排水水质情况：排水项目地址排 水 类 别序号项目名称/标准值排水口1排水口2排水口3排水口4排水口5注:检测值（除第12项外，单位均为mg/L）,括号内数值适用于有城市污水处理厂的城市下水道系统。水温（）/35PH值/6-9悬浮物/150（400）生化需氧量（5d、20）/100（300）化学需氧量（重酸钾法）/150（500）氨氮/25（35）磷酸盐（以P计）/1（8）9101112131415超标项目序号检

5、测 日 期监 测 机 构经办人: 年 月 日（盖章）备 注根据有关法律规定，申请单位应按照由具有计量认证资格的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写和反映真实情况。以虚报、瞒报、造假等不正当手段取得行政许可的，将依法予以撤销。三、审批情况：审查部门意见：经办人：批准部门意见：负责人：农药经营许可证申请表（适用于首次申请，经营范围增加限制使用农药、改变营业场所或仓储场所地址）申 请 人：_（公章）_联系人：_ _联系 ：申请日期：年月日一、申请人基本情况申请人名称（公章）住所营业场所仓储场所成立时间统一社会信用代码固定资产（万元）注册资金（万元）（负责人）（负责人）签名二、申请农药经营范围经营范围分类申请经营范围（在对应的栏目中打“”）农药农药（限制使用农药除外）三、分支机构四、提交材料清单材料名称是否提交（在相应栏目中打“”）备注1、企业营业执照复印件（加盖公章）2、申请资料真实性、合法性声明3、法定代表人（负责人）身份证明复印件4、经营人员的学历或者培训证明复印件（加盖公章）5、营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片6、计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片7、房产证或租赁证明8、有关管理制度目录及文本9、农药经营许可证明文件复印件10、申请材料电子文档11、其他