老年病人术后镇痛的试探Word格式.docx

1、老年外科病人常并存有各类疾病，如高血压、冠心病、慢性呼吸系统疾病、慢性肾脏疾病、慢性肝脏疾病、代谢性疾病等。据统计，老年病人有4种以上疾病者约占78%，有6种以上疾病者约占38%，有8种以上疾病占3%。这些疾病对老年人已经消退的各脏器系统的功能有普遍和（或）严峻的阻碍，将进一步损害重要器官的储蓄功能，增加麻醉和手术的危险。老年人对药物的耐受性和需要量均降低，尤其对中枢性抑制药如全麻药、镇定催眠药及阿片类镇痛药均很灵敏。老年人常有冠心病和高血压，要注意维持心肌氧供与氧需之间的平稳，幸免一些引发心肌缺血的因素，如高血压、心动过速、疼痛、贫血、寒战等。太高的血压容易引发脑血管意外，适当的镇痛也有助于

2、减少呼吸并发症。二、术后疼痛对老年病人的阻碍 术后疼痛引发的病理生理改变是机体对手术刺激的一系列动态反映进程，其结果对病人术后恢复产生了众多的不良阻碍，也是术后并发症和死亡率增多的重要因素之一，许多术后呼吸和循环系统的并发症都可能与术后伤口疼痛和应激反映有关。手术后病人在麻醉作用消失后伤口会显现疼痛，引发失眠、活动受限、局部器官功能恢复迟缓、尿储溜等；有些病人因胸部或腹部伤口疼痛而不肯咳嗽、咳痰，容易引发肺不张或肺部感染。对术后镇痛的高度重视是近十年来麻醉学和外科学领域中一个重要的观念更新。从伦理及人道主义角度考虑，应该提倡进行有效的术后镇痛。术后有效的止痛能减轻患者的痛楚和不适，减少术后并发

3、症。良好的术后镇痛能够改善患者呼吸幅度，维持肺泡膨胀，促使患者咳嗽、排痰，减少肺不张、肺部感染等肺部并发症；能够促使患者初期下床活动，减少深部静脉栓塞的发生；能够减轻疼痛引发的应激反映从而减少心血管意外的发生；能够减缓焦虑，改善睡眠；通过减少并发症、加速康复而减少住院时刻，节约费用。很多证据都说明：在某些病人及某些手术后采取踊跃的术镇痛会带来显著的益处。例如：在同意开胸手术和开腹手术的术后病人，利用硬膜外镇痛能够明显改善病人的肺功能，专门是在那些原有肺部疾患的病人。肠道手术后的病人若是利用硬膜外镇痛能明显缩短肠道排气时刻，缩短住院时刻。老年病人痛阈提高，对药物的耐受性较差，心血管的调控能力下降

4、。术后疼痛有时可使高血压病人血压骤升而发生脑血管意外，镇痛处置不妥又可使血压急剧下降而显现脑血管栓塞，老年人中呼吸功能常已有消退，对某些药物耐受性较差，呼吸容易受抑制，因此，术后镇痛在老年人中要专门重视。三.老年病人术后镇痛是不是必要 传统观念以为老年人反映能力差、痛觉不灵敏，且全身状况差，不宜给予镇痛医治。而事实上老年人术后疼痛的感知程度个体不同专门大，若是不能因人而异地进行术后急性疼痛的处置，过度的应激反映可能致使重要脏器的功能损害，轻者阻碍术后恢复，重者可危及生命。因此，对老年病人术后给予适当的镇痛医治，能够调剂减轻应激反映，降低儿茶酚胺和神经肽水平，及早使组织、心肌氧耗和高交感活性引发

5、的生命重要器官的高负荷状态恢复正常；能够改善损伤后的继发性分解代谢亢进，增进机体有氧合成代谢及创伤愈合，维持正常免疫功能；能够减少腹部或胸部手术后肺部并发症；能够增进病人初期活动，减少深部血栓及其他并发症。老年人由于年龄相关性生理转变，一方面由于循环和组织中药物转运和摄取进程改变、散布容积改变、清除进程改变、药物及其活性代谢产物的蓄积等因素阻碍药物代谢动力学的作用；另一方面也由于中枢神经系统对镇定、镇痛药受体灵敏性增加、器官退行性功能转变引发的中枢神经系统病理生理改变而阻碍药物效应动力学的作用；加上多种药物在老年病人围术期联合用药产生的彼此作用，致使对药物的灵敏性增强。老年病人术后因麻醉药物的

6、残余作用或其他因素的阻碍，常常表现有焦虑，恐惧和躁动等应激反映，对此类病人给予必要的镇定医治，能够提高病人的舒适程度，减少病人的应激反映，便于进行特殊诊治方法，如耐受呼吸机、吸痰、各类穿刺、导管等。四.术后镇痛可减少老年病人的围术期不良事件 术前心动过速及心肌缺血与围术期心梗发生率增高相关。术后镇痛可使这些事件的发生率降低。Mangano的研究说明：持续静脉输注阿片类药物能降低冠脉搭桥病人心肌缺血的发生，但这种水平镇痛的同时需呼吸支持，故不能缩短1CU停留时刻，一样，硬膜外阿片类药物镇痛可有效医治心肌缺血和心绞痛。在高危人群中，Yeager和Class所进行的硬膜外镇痛有效地降低了心血管发病率

7、。术后持续硬膜外镇痛本身可使术后心血管患病率、机械通气、肺部感染、ICU停留时刻及住院费用大大降低。De-Leon-Casasola等对198例患有冠心病的急腹症病人的研究也证明：硬膜外镇痛与静脉PCA相较较，前者能更为有效地使心动过速和缺血发生率下降，并有使心梗发病率下降的趋势。许多研究说明，充分的术后镇痛能降低肺部并发症的发生，专门是在硬膜外予阿片类药物的高危人群。Yeager和G1ass发此刻他们所研究的高危外科人群中，硬膜外镇痛与静脉应用吗啡相较肺部并发症有统计学意义上的减低（呼吸衰竭8：32, 感染8：52）。 五.老年病人术后镇痛的方式 口服仅适用于局麻或门诊小手术术后镇痛。肌肉或

8、静脉注射为传统的术后镇痛经常使用方式。但应考虑到老年人肌肉萎缩，脂肪组织少，尽可能幸免肌肉注射。椎管内注射阿片类药物通过蛛网膜下腔或硬膜外腔途径，直接作用于脊髓和神经根，镇痛成效好且持续时刻长，可减少阿片类药物的某些副作用的发生机率和程度。硬膜外用药还可联合应用局部麻醉药和阿片类药物，二者具有协同作用，合用后可减少硬膜外阿片类药物的用量。因老年人药物清除率改变，应注意避免局麻药的蓄积作用。硬膜外镇痛的优势在于镇痛成效好，有利于改善肺功能，有利于下肢血管手术后移植组织的存活，增进肠道排气，缩短住院时刻，减少心肌缺血发生，加速关节手术后的恢复，能够初期进行功能锻炼。专门适用于心功能或肺功能不良的病

9、人。外周神经阻滞（Peripheral Nerve Block, PNB）可有效阻止疼痛刺激的传入，避免中枢敏化和神经可塑性的发生。区域镇痛技术在提供中意镇痛的同时，可幸免阿片类药物的利用，从而幸免恶心等不良反映。由于高龄重危病人（ASAIII-IV级）同意四肢手术量的慢慢增加，门诊手术比例增加，医院加速临床周转的需要，PNB对机体病理生理阻碍小，无需周密监测,深受病人偏爱；便于有效的术后镇痛，及早功能恢复，无需特殊监测；减少了严峻神经根损伤,尿潴留,和对凝血机制异样病人麻醉的忧虑;减少了围术期病人对阿片类药物的需求及其相关的副作用；外周神经阻滞（如臂丛、坐骨神经、股神经等）采纳长效局麻药（如

10、罗哌卡因或布比卡因）可提供12小时以上的镇痛。全身副作用少，病人可初期下床活动，有利于病人尽快恢复出院。新型镇定镇痛方式的研究进展最近几年来镇定镇痛药物和技术的大量研究旨在探讨新的镇痛药物和新的给药途径及方式，力图改善镇痛成效、减少副作用。 超前镇痛：指术前即对损害性感受加以阻滞而达到术后止痛或减轻疼痛的目的。临床应用的超前镇痛药物有阿片类药、局麻药、NSAIDs、钙通道拮抗剂等。给药途径能够口服、静脉、阻滞或椎管内给药。对虚弱的老年人，专门是对阿片类药物副作用高危的患者，可考虑超前镇痛。如术前区域阻滞可减少四肢手术术后镇痛药的需求量。预先利用阿片类药物不仅可减轻疼痛，而且能延长术后第1次需要

11、止痛的时刻。病人自控镇痛（patientcontrolledanalgesiaPCA）：病人能够依照自己的镇痛需要自我操纵给药，最小程度地减少药代动力学和药效学个体不同对镇痛药剂量的阻碍。PCA依其给药途径的不同可分为静脉PCA、硬膜外PCA和皮下PCA等，不同PCA的特点是其单次给药剂量（bolus）、锁按时刻（lockouttime）和选用药物有所不同。我院对65-85岁老年人应用术后镇痛（PCIA）188例分析，镇痛药应用芬太尼61例、曲马多50例、曲马多复合芬太尼57例，均取得中意镇痛成效，曲马多复合芬太尼可减少芬太尼的用量，减少副作用。经皮肤给药系统（transdermalthera

12、peuticsystemTTS）：TTS芬太尼帖剂最近取得了美国FDA的认可，在急性疼痛领域的应用正进一步研究。TTS芬太尼贴剂含有枸橼酸芬太尼，药物释放速度与贴剂达到面积有关。经口腔粘膜给药：口服吗啡的生物利费用只有15%，而药物经口腔粘膜吸收后可直接进入血液循环，生物利费用高。目前已用于临床的是经口腔粘膜吸收枸橼酸芬太尼，应用15min后即可达到术后镇痛所需的最小有效浓度，生物利费用可达50%。经鼻腔粘膜给药：阿片类药物喷雾剂喷鼻，药物经鼻粘膜吸收，具有经口腔粘膜给药相似的药效及优势。目前经鼻给药用于镇定镇痛的药物要紧有舒芬太尼、芬太尼、咪唑安宁等。经鼻给药的生物利费用高达78。（6）平稳

13、（balanced）或多模式（multimodal）镇痛，应用不同类型镇痛药并通过不同部位给药以达到改善镇痛和减少不良反映的目的。六. 老年病人术后镇痛的药物 1.阿片类药物：仍是医治术后急性疼痛的一线药物。老年人应用阿片类药物后，不仅药效增强而且作历时刻延长，因此应从小剂量开始、酌情缓慢增加药量。2.非甾体类抗炎药：要紧包括水杨酸类对氨基酚衍生物、吲哚衍生物、丙酸衍生物和吡唑酮衍生物等。在术后镇痛药物选择中，此类药物多与阿片类药物联合应用，以减少阿片类药物剂量及副作用，而增强镇痛作用。3.非阿片类中枢性镇痛药：最近几年来合成的新型镇痛药曲马多，此药不产生欣快感，镇定作用较哌替啶稍弱，医治剂量

14、不抑制呼吸，大剂量那么可引发呼吸频率减慢，但程度较吗啡轻。对心血管系统大体无阻碍，曲马多用于手术后中度至重度疼痛，可达到与吗啡相似的镇痛成效；由于不产生呼吸抑制作用，尤其适用于老年人、心肺功能差的病人和日间手术病人。七、老年病人术后镇痛与认知障碍 对老年人实施术后镇痛还存在交流、情感、认知、社会和观念上的障碍，与年青人相较，老年人通常生理储蓄能力下降，专门当术后疼痛严峻或操纵不良时，会致使谵妄等术后并发症增多。手术后发生精神错乱在老年人群中超级常见。美国的研究人员近期指出，术后精神错乱与术后镇痛不足或镇痛方式有关。共有333名年龄在65岁以上的患者入组该项研究，平均年龄为74 6岁。别离于手术前和术后的第1-3天对患者进行了问卷调查，以了解和评估患者的精神状况，并应用疼痛视觉类比量表对患者休息时和运动时的疼痛情形进行了评分。结果显示，有46%的患者于手术后显现了精神错乱。研究人员指出，该研究结果说明，疼痛的操纵情形及用药方式与老年人术后发生精神错乱紧密相关。八、老年病人术后镇痛的监测与实施 综合评估术后镇痛医治的平安性和有效性，增强老年病人术后镇定镇痛医治期间生命体征（ECG、SpO二、血气等）监测，严防致命