内科学-肺癌的诊治优质PPT.ppt

1、胸痛：约1/4病人会有胸痛 哮鸣：支气管部分阻塞造成哮鸣音 发热：肿瘤因坏死或继发性肺炎 胸闷、气急 其他还可表现：消瘦，乏力，食欲减退，体重下降,肺癌症状-胸内侵犯的症状,胸壁侵犯造成胸痛压迫或侵犯食道症状：吞咽困难侵犯颈部交感神经：Horner综合症Pancoast瘤膈神经麻痹胸腔积液喉返神经麻痹：声音嘶哑、呛水。上腔静脉受压：颜面、上肢、胸壁、颈部静脉怒张和淤血、头昏心包膜侵犯病人会造成心包积液或心律失常等,肺癌症状-远处转移,胸外常累及的器官有骨骼、肝脏、肾上腺、淋巴结、脑和脊髓骨痛或骨折神志和性格改变,或是平衡感丧失碱性磷酸酶升高局部神经受损头痛、恶心、呕吐、抽搐淋巴结肿大和皮下结节

2、,肺癌症状肺外症状,又称副癌综合征：杵状指、趾 骨关节肥大 男性乳房发育 重症肌无力 多发性神经炎,副癌综合症（paraneoplastic syndrome）,神经肌肉系統症状：通常发生于两侧。影响感觉功能，或是同时影响感觉和运动功能，但不会只影响运动功能。典型的症状是疼痛和感觉异常。肌无力综合症（myasthenic syndrome）又称Eaton-Lambert综合症:近端肌肉无力，尤其在大腿和骨盆肌肉特別明显。此症非常罕見，小细胞癌多见；与重症肌无力不同的是此症状随运动而减轻。凝血功能异常：癌症患者易发生靜脉血栓原因不明，造成栓塞使用抗凝治疗效果不佳。,副癌综合症（paraneopl

3、astic syndrome）,內分泌症状：高钙血症：特別是鳞状細胞癌。神经系统:易疲倦、肌肉无力、感觉或行为异常，有時会意识不清甚至昏迷。肾脏:多尿和肾功能缺损。胃肠:便祕、恶心、呕吐和腹痛。分泌抗利尿激素（SIADH）：大多是小细胞癌（占90%以上）。水中毒、低钠和低滲透压；意识不清、抽搐、昏迷。-分泌促性腺激素：男性乳房发育-分泌促肾上腺皮质激素样物Cushing综合症：表现为肌力减弱、浮肿、高血压、尿糖增高等。-类癌综合症：哮鸣样支气管痉挛、阵发性心动过速、水样腹泻、皮肤潮红等。-肥大性肺性骨关节病：杵状指、肥大性骨关节病,症状和体征的频度,症状/体征咳嗽体重下降呼吸困难胸痛咯血骨痛杵

4、状指（趾）发热SVCO吞咽困难气喘,喘鸣,Frequency（%）756855-6045-5025-35252015-20422,肺癌是全身性疾病,虽然肿瘤长在支气管或肺内，但肺癌多有向邻近组织器官侵犯的倾向，并随着血管、淋巴道向全身各个脏器扩散；经常会出现肺内的小病灶，但远处器官如脑、肝脏、骨骼已经出现了转移的状况；肺癌除了呼吸道的症状外，还会伴有全身其他肺外的症状；,肺癌的转移？转移的部位,肺癌的广泛转移是它很难根治的主要原因肺癌常按四种形式转移：淋巴道转移；血行转移；局部直接蔓延；局部种植。,对高发癌肿区或有高危险因素的人群宜定期或有可疑征象时，进行防癌或排除癌肿的有关检查。特别对40岁

5、以上长期重度吸烟（吸烟指数400年支）有下列情况者应作为可疑肺癌对象进行有关排癌检查：,无明显诱因的刺激性咳嗽持续23周，治疗无效；或原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变者；持续或反复在短期内痰中带血而无其他原因可解释者；反复发作的同一部位的肺炎，特别是段性肺炎；原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰，无异物吸入史，抗炎治疗效果不显著者；原因不明的四肢关节疼痛及杵状指（趾）；X线上的局限性肺气肿或段、叶性肺不张；孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者；原有肺结核、病灶已稳定，而形态或性质发生改变者；无中毒症状的胸腔积液，尤以血性，进行性增加者；尚有一些上述的肺外表现的症状，皆值得怀疑，需进行检查。

6、,肺癌的诊断,1.病史和体格检查2.痰细胞学检查3.影像学检查4.胸腔穿刺术、胸膜活检术5.经胸壁针吸活检术6.支气管镜检查（经气管、食道针吸活检术）7.纵膈镜检查和纵膈切开术8.胸腔镜检查9.开胸探查术10.PET，PET/CT11.远处转移的诊断12.功能状态评分,1.病史和体格检查,详细询问病史和正确的体格检查仍是评估肺癌最重要的步骤。体格检查必須仔细观察是否有气道部分或完全阻塞、肺叶或肺段不张、或肺炎和胸膜腔积液的体征。头颈部包括锁骨上淋巴結的检查。是否有杵状指、颈部及胸前静脉显露、肝脏肿大和中枢或周围神经病变。,2.痰细胞学检查,痰细胞学诊断率20%中央型肺癌 敏感性74%特异性 1

7、00%周围型肺癌 敏感性5%50%无创至少3次客观影响因素:病人是否能够有效地咳痰肿瘤的大小肿瘤与大气道的距离中央型病变首选集痰的時机，咯血时阳性率较高肿瘤本身的组织学形态检验技术人员水平高低,3.影像学检查,A.胸部X光检查：数字胸部X光摄影（DR）若是正常，大多数的情形下可排除肺癌的可能。B.胸部CT检查：确定X光片上隐蔽的影像。发现胸部X片无法显現的病灶，尤其是纵膈淋巴結的评估，也可以显示出肿瘤本身是否局部侵犯到邻近的胸壁、脊椎、或纵膈。因此在肺癌的分期上很重要。同時评估橫膈下的肝脏或两侧肾上腺是否有转移。胸部CT必須从两侧肺尖到上腹部肾脏以包括肝脏或两侧肾上腺。某些影像学特征对肺癌的病

8、理类型有提示作用C.MRI检查：辅助工具，用于含碘造影剂过敏者。评估肿瘤对胸壁或纵隔的侵犯，大血管的包埋、脊椎旁側的病灶或肺尖的Pancoast tumor，MRI优于CT。D.核医学检查：转移灶（例如骨扫描）；疾病鉴别诊断、分期与复发的影像评估；病程中血清肿瘤标记物的的观察；及手术前的肺脏局部功能性检查等。,Squamous Cell Carcinoma,占肺癌的35%病灶大小在1 到10 cm之间 10%到30%有空洞形成 易发生远端阻塞性肺炎 进展缓慢，胸外转移发生晚,Adenocarcinoma,占肺癌的45 多发生在外周 形态不规则或边缘毛刺状 胸内结节性转移 癌性淋巴管炎,Larg

9、e Cell Carcinoma,占肺癌的15 体积巨大 多发生于外周（70%）上叶多见,细支气管肺泡癌（BAC Bronchioloalveolar cell carcinoma）,肺腺癌的一种 占肺癌的0.5到10%表现为块影或结节影（60-90%）慢性局灶或多发的充气征（拟似肺炎）CT:GGO、囊状、“bubbly空泡”征、pseudocavitation,Small cell lung carcinoma（SCLC）,占肺癌的15-20%肺门或肺门旁肿块 纵隔淋巴结肿大 上腔静脉阻塞综合征（最常见的原因）肺外周型（10%）脑、肝脏、肾上腺转移多见 副癌综合征,更多病例,右肺癌合并右上叶

10、不张,左上叶肺癌并左上叶不张,左下叶肺癌并左下肺阻塞性肺炎,小细胞肺癌,细支气管肺泡癌,.胸腔穿刺术、胸膜活检术,胸腔积液细胞学有积液,需要检查有助于诊断和分期直接侵润是恶性胸腔积液发生的机制之一如果两次细胞学阴性胸腔镜,.经胸壁针吸活检,经胸壁针吸活检（TTNA）对外周、恶性病变诊断准确率较高良性病变准确性稍低常在透视或CT引导下进行病理科医师现场协助可提高阳性率适合对象：无外科手术适应症，或不考虑支气管针吸活检结果的阴性並不能排除恶性肿瘤的可能性，可能是沒有取到恶性组织成分并发症：常见的为气胸，发生率为20%30%空气栓塞、大出血、或癌细胞沿穿刺針道生长 的极少見。,FNA of Sing

11、le Nodule,.支气管镜检查,可确定肺癌的诊断和肺癌分期的重要工具。检查原发病灶在大支气管的部位对肺癌的期別判定很重要；了解肺癌病灶在支气管内漫延浸润的程度；对侧是否有腔内转移，对决定是否手术切除，以及如何切除，具有关键性的价值。可见病灶阳性率灌洗 74%刷检 74%活检 82%累加 94%非可见病灶如果病灶 4 cm，诊断率可达85%如果病灶 2 cm but 4 cm，诊断率可达65%如果病灶 2 cm 很低，得到阳性结果则很幸运,经支气管镜针吸活检,经支气管镜针吸活检（TBNA）通过支气管镜活检针透过气管、隆突和支气管壁有助于组织学诊断有助于气管旁、隆突下或部分纵隔内淋巴结等是否受

12、累的判断Sensitivity=76%and Specificity=96%,7.经颈纵隔镜,纵隔镜的目的 1.0-1.5 cm 可能是异常的30%1.5 cm 为正常反应性淋巴结可达4 cmCT 有一定的局限性Sensitivity=57%Specificity=82%,8.胸腔镜检查,外科胸腔镜需要全身麻醉，用于肺癌的确诊分期。周围型肺结节确诊或摘除，部分纵隔淋巴结活检。内科胸腔镜只需要局部麻醉，用于明确胸腔积液、胸膜病变性质。,9.开胸探查术,开胸探查术時，可针吸活检、切开或切除，送冰冻切片而得到确诊。手术中必须同时对肺门或纵隔淋巴结进行活检或清扫以做进一步的病理分期。（T3或T4）的情

13、況不少见，有时O&C。,优点降低不必要的手术降低幅度为 41%to 21%发现隐蔽转移病灶（10%to 20%）分期更可靠CT/PET融合解剖部位更准确部分替代磁共振（除非脑转移和低摄入FDG肿瘤）,10.PET，PET/CT,常会使分期上升治疗计划改变避免不必要的开胸更好地选择以治愈为目标的病人对残余肿瘤活性准确率高复发监测、判断预后,PET/CT对治疗决策的影响,11.远处转移的诊断,病史体格检查实验室检查肺部和腹部CTPET或PET/CT or 全身骨扫描+头颅MRI或CT骨髓检查,CT检查,评估T分期,评估N分期,Tumor,评估M分期,PETCT,12.功能状态评分,Karnofsk

14、y（卡氏，KPS，百分法）功能状态评分标准体力状况（Performance Status）分析标准Zubrod-ECOG-WHO（ZPS，5分法）,PFTs 有助于预测术后并发症和死亡率FEV1和 DLCO 1.5 L（计划叶切）or 2.0 L（全肺切）,可以手术如果达不到上述标准，则ABG 和计算术后FEV1 DLCO如FEV1 and DLCO are 40%和 O2 sat 90%,考虑手术如FEV1 20 ml/kg/min,手术 如果VO2max 10 ml/kg/min,不考虑手术或肺切范围缩小（切除楔形）如果VO2max 在10 和 20,考虑利弊后制定治疗方案,肺功能,分期,淋巴结,原发灶,远处转移,肺癌正确分期对患者的