病史采集病例分析Word文档下载推荐.docx

1、两个以上症状特点需要将顺序打乱，不要上下如出一辙；部位、性质、强度、程度、色、量、味、类型、时间、次数、加重缓解因素；发热-部位、性质、程度、类型、时间、加重缓解因素；伴随症状：（能够和采集的症状共同出现的症状）至少写4个症状-有无XX；发热-有无头痛、有无咳嗽、有无寒战、有无胸痛等相关症状；头痛-有无发热、有无恶心、有无呕吐、有无眩晕、有无咳嗽、等；2、诊疗经过：是否到医院就诊，做过哪些检查：XXX 治疗情况：是否用过药物，疗效如何：3、一般情况 ：发病以来或近期饮食、睡眠、二便及体重变化情况；（二）其他相关病史：1、有无药物过敏史：2、与该病有关的其他疾病：详解：一、有无XX病史；小儿：预

2、防接种史；女性：月经史、生育史；有无烟酒嗜好（成人必须写，不分男女）；该病是遗传病、肿瘤-需写：有无家族史；高血压、肿瘤疾病；二、引起该症状的相关疾病史：如咯血：有无支扩、肺癌等呼吸系统疾病史；如心悸：有无心脑血管系统疾病史：如冠心病、精神症状；三、与该症状相关联的疾病史：呼吸系统症状：有无心脏病史、传染病接触史；学习、工作环境如何；带血的-有无肝肾疾病史（带血必须加）；循环系统症状：有无糖尿病、甲亢、血脂异常史；临床类病历分析试题答题纸-22分-15min一、初步诊断：部位+疾病全称答题技巧；1、宁大勿小：没有把握时，往大类别疾病写，如：高血压、肺炎，不加分级或详细诊断；2、宁全勿简：甲亢-

3、弥漫性毒性甲状腺肿；乙肝-病毒性乙型肝炎；乙脑-流行性乙型脑炎；肝癌-原发性感肝细胞癌；3、有中有英：中文写在英文的前面，如：慢性阻塞性肺疾病（COPD）；不会英文可以不写；4、注意常用副诊断：高血压、贫血、心脏病分级；二、诊断及诊断依据：必须原文摘抄概括；如何摘抄：A、简要病史：年龄+主诉-XX人XX时候XX病；B、主要核心临床表现；C、主要体征；D、主要实验室检查；E、既往病史；三、鉴别诊断：能够引起此病核心症状的类似疾病，至少写4个；四、进一步检查：支气管扩张1、确诊用检查：HRCT2、协助诊断检查：CT、X线、痰检查、血常规、肺功能、血气分析等3、治疗鉴别用的检查：五、治疗原则：1、一

4、般支持治疗：休息、吸氧；2、最佳治疗（根治）：如肿瘤-手术；心梗-溶栓、介入；3、对症治疗：如抗病毒、广谱抗生素等；4、可以写治疗药物名称，叫不准别写；5、康复治疗，健康教育、防止复发；瓣膜出现时期开关瓣膜杂音性质二尖瓣狭窄舒张期开隆隆样二尖瓣关闭不全收缩期关吹风样主动脉瓣狭窄喷射样主动脉瓣关闭不全叹气样慢性组赛性肺疾病（COPD）：题眼：老年人、咳嗽、咳痰、气短数年，肺气肿体征（桶状胸、语颤减弱、叩诊过清音）注意事项：1、不要单独写英文；2、诊断注意是否为急性加重期；3、易合并X型呼吸衰竭或X侧自发性气胸；支气管哮喘：反复发作的喘息、与季节或刺激性有关，使用支气管扩张剂或激素有效；1、是否急

5、性发作期；2、是否是咳嗽变异性哮喘（只有持续干咳）；支气管扩张：中年人、长期咳嗽、咳痰，与体位变化有关，可见杵壮指；CT可见肺部薄壁囊腔；有无合并哪一侧的肺炎（感染）；如CT右下肺渗出性病变-右下肺肺炎；肺炎：发热、咳嗽，肺部有实变体征；有语颤增强、叩诊浊音；X线可见斑片状阴影，CT可见渗出性病变；1、哪一侧哪个部位肺炎；2、宁大勿小肺结核：低热盗汗、X线表现、咳嗽、咳痰、咯血、血沉（SER）增快；哪一侧肺结核；要注意是否有糖尿病、SLE副诊断；肺癌：老年人有呼吸系统表现：痰中带血、或血性胸腔积液、刺激性咳嗽、阵发性干咳；X线肺部肿块影；1、哪个肺的肺癌；2、有无哪一侧血性胸腔积液的副诊断；呼

6、吸衰竭：I型呼吸衰竭：Po260；II型呼吸衰竭：PO260，PCO250；一般用于慢性阻塞性肺疾病的副诊断；血胸、气胸：肋间隔饱满、气管向键侧移位；叩诊浊音、呼吸音减弱消失-血胸；叩诊鼓音（过清音）、呼吸音减弱消失-气胸；出现皮下气肿、颈静脉怒张-张力性气胸；外伤导致、纵膈摆动-开放性气胸（血气胸）；1、是否合并血气胸；肋骨骨折：外伤史、骨的异常活动、肋骨的骨擦音、骨擦感；如果出现反常呼吸、连枷胸-多根多处肋骨骨折；1、注意哪的肋骨骨折（哪一根）2、是否合并哪一侧的气胸、哪一侧的血胸；3、是否合并失血性休克；心力衰竭：突发呼吸困难、肺部大量湿罗音、咳粉红色泡沫痰-急性左心衰竭； 颈静脉怒张、

7、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿-慢性右心衰竭； 劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间加重-慢性左心衰竭； 呼吸困难、下肢水肿、肝颈静脉回流征阳性-慢性全心衰竭；1、心衰副诊断必须加心功能分级；心律失常：P波消失代替为f波，三不（）-心房颤动；突发突止、反复发作可自行缓解、心率180次左右，可以出现宽大畸形的QRS波-阵发性室上性心动过速；心室率40次-III度房室传导阻滞；治疗原则：1、一般治疗：休息、吸氧、监测、营养支持2、药物复律治疗3、若出现心力衰竭或循环障碍，紧急电复律；4、预防栓塞；6、高血压治疗；7、健康教育、预防复发；1、必须先写大诊断；阵发性室上性心动过速；III度房室传导阻滞；2、必

8、须注意有无高血压的副诊断；冠状动脉硬化性心脏病：突发胸痛、ST段弓背向上抬高-急性心肌梗死；发作时突发胸痛、可自行缓解或服用硝酸甘油缓解，心电图ST段压低-心绞痛；1、诊断心绞痛、心肌梗塞之前，必须先给出冠状动脉硬化性心脏病的大诊断；2、急性心肌梗死，必须注意写到哪个壁；宁大勿小； 心绞痛需注意写明稳定型或不稳定性，宁大勿小；3、冠心病必须写出心功能分级；高血压：血压大于140/90；分级、分层；1、有条件尽可能分级、分层（分危险因素）；2、注意有无心衰、心腔扩大的副诊断；3、注意新功能分级；心脏瓣膜疾病： 收缩期杂音 舒张期杂音二尖 三尖 关闭不全狭窄主A 肺A 狭窄 关闭不全1、必须先写风

9、湿性心脏瓣膜病的大诊断，在写小诊断；2、注意心功能分级；3、务必注意心律失常的副诊断；结核性心包炎：看到心前区疼痛、有心包摩擦音-纤维素性心包炎；看到低热、盗汗、心界向两侧扩大-结核性心包炎；1、请注意心包积液的副诊断；2、请注意是否有肺结核的副诊断；胃食管返流病：烧心、反酸、胸骨后灼烧感、碳酸药缓解；食管癌：中老年人进行性吞咽困难、进食哽噎感；胃炎：服用非甾体抗炎药出现黑便-急性糜烂性出血性胃炎；黏膜红白相间，以白为主-慢性萎缩性胃炎；注意：有无失血性贫血的副诊断；消化性溃疡：上腹痛、疼痛数年-消化性溃疡；餐后痛-胃溃疡；饥饿痛-十二指肠溃疡；是否有出血、穿孔、梗阻的副诊断；消化道穿孔：突发

10、上腹部刀割样疼痛、压痛、反跳痛、肝浊音界缩小或消失；1、有条件可在消化道穿孔下诊断胃穿孔或十二指肠穿孔；2、必须加上弥漫性腹膜炎的诊断；胃癌;中老年人上腹不适、体重减轻、抗酸药无效-胃癌；如果出现呕吐隔夜宿食-幽门梗阻副诊断；肝硬化：有腹水、有转氨酶升高、门脉高压、白蛋白下降；1、何种肝炎导致-X肝肝硬化：如乙肝肝硬化、丙肝肝硬化；2、如果饮酒导致-酒精性肝硬化； 记得鉴别是代偿期还是失代偿期-大（脾大）、水（腹水）、成（侧支循环形成）-失代偿期；初夜至黄小姐多-代偿期最佳诊断：X肝肝硬化X期；3、务必记得腹水、脾功能亢进、自发性腹膜炎的副诊断；肝癌：乙肝病史多年，出现持续肝区疼痛、体重下降、

11、AFP增高-原发性肝癌；1、请注意乙肝肝硬化副诊断；胆石症：进食油腻食物出现右上腹痛：墨菲征阳性-胆囊炎；无墨菲征-胆囊结石；腹痛、寒战、高热、黄疸-急性胆管炎（有胆囊增大-胆总管梗阻）、禁食或休息后症状自行缓解-肝外胆管结石（胆总管结石病）；腹痛、寒战、高热、黄疸+休克、昏迷-急性梗阻性化脓性胆管炎；腹痛、寒战、高热、黄疸+白细胞20109/L-急性梗阻性化脓性胆管炎；注意事项;1、急性梗阻性化脓性胆管炎务必注意有胆总管结石的副诊断；2、诊断依据实验室：白细胞、中性粒细胞计数升高；急性胰腺炎：上腹疼痛、血尿淀粉酶上高；1、临床表现只有腹痛、恶心、呕吐、发热-轻症急性胰腺炎；2、只要出现休克、

12、高热、脑膜刺激征、淤血、瘀斑-急性出血坏死性胰腺炎；3、请注意是否是由胆石症或胆囊结石引起的副诊断；腹痛、腹泻、粘液脓血便、抗生素无效、白细胞15个-溃疡性结肠炎；腹痛、腹泻、粘液脓血便、白细胞15个-细菌性痢疾；1、根据腹泻次数给溃疡型结肠炎分度：4次-轻度，6次-重度；46中度；结肠、直肠癌：老年男性、大便带血或脓血便，直肠指诊可触及肿物-直肠癌；老年男性、大便带血或脓血便、腹部有一肿块，粪便性状改变、直肠指诊正常-结肠癌；有无X度贫血的副诊断；痛吐胀闭（肛门停止排便、排气）-肠梗阻；带血、腹膜刺激征-绞窄性肠梗阻；1、是否有血钾异常的副诊断；2、注意有条件诊断绞窄性或机械性单纯型肠梗阻，宁大勿小；低热、盗汗、腹痛、腹泻想交替、钡餐有激惹征、跳跃征-肠结核；是否有哪一度贫血的副诊断；低热、盗汗、血沉加快、腹壁揉面感-结核性腹膜炎；有