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1、过多分泌为肾上腺自主性，结合血浆醛固酮浓度大于20ng/dl ，则 ARR对诊断的敏感性和特1-3。是高血压患者中筛选原醛最可靠的方法4异性分别提高到 90%， 91%一、流行病学高血压患者中PHA占 0.5% 16%，平均 10%左右，是继发性高血压最常见的病因5-13 。PHA患病率与高血压严重度成正比，高血压1 级（ 145 159/90 99 mmHg）者 PHA约 1.99%；高血压 2 级（16012179/100 109 mmHg）者约 8.02%；高血压 3 级（ 180/110 mmHg）约 13.2% 。顽固性高血压者PHA的发生率可达到14,15岁，女多于男17% 20%

2、发病年龄高峰为 30 507, 16 。二、病因、病理生理和分型（一）病因和分类病因不明，可能与遗传有关 17, 18 。根据分泌醛固酮的病因或病理改变，将 PHA分为以下几种亚型 5, 19 （表）。表PHA临床亚型亚型相对比率（ %）特发性醛固酮增多症（IHA）50 60醛固酮腺瘤（ APA）40 50原发性单侧肾上腺增生（UNAH）12分泌醛固酮的肾上腺皮质癌1家族性醛固酮增多症（FH）型（糖皮质激素可抑制性， GRA） 型（糖皮质激素不可抑制性）异位醛固酮肿瘤1 特发性醛固酮增多症 （ Idiopathic hyperaldosteronism，IHA）最常见的临床亚型10, 20 ，

3、症状多不典型，病理为双侧肾上腺球状带增生。曾认为占PHA的 10% 20%，但 ARR.下载可编辑 .用于筛查后，其比例显著增加，约60%左右。与垂体产生的醛固酮刺激因子有关，对血管紧张素敏感， 肾素虽受抑制， 但肾素对体位改变及其他刺激仍有反应，醛固酮分泌及临床表现一般较腺瘤轻。2 醛固酮腺瘤（ Aldosterone-producing adenomas， APA）临床表现典型。PHA的 60% 70%，但 ARR用于筛查后，其比例约占21, 22醛固酮分泌不受肾素及40% 50%血管紧张素 的影响。单侧占90%，其中左侧多见，双侧约 10%。肿瘤呈圆形、橘黄色，一般较小，仅 1 2 cm

4、 左右。电镜下瘤细胞呈球状带细胞特征。直径0.5 cm 者，在病理上难与结节性增生相鉴别。 3 4 cm 者肾上腺醛固酮腺癌的可能性增加。3 单侧肾上腺增生 （ Unilateral adrenal hyperplasia, UNAH） 具有典型的原醛表现，病理多为单侧或以一侧肾上腺结节性增生为主。UNAH症状的严重程度介于APA和 IHA 之间，可能是 APA的早期或 IHA 发展到一定时期的变型。其比例只占19单侧肾上腺全切1% 2%术后，高血压和低血钾可长期缓解（5 年）。4分泌醛固酮的腺癌肾上腺醛固酮癌罕见，约231% 。肿瘤直径常 5cm，形态不规则。进展快，对手术、药物和放射治疗疗

5、效均不理想。术后复发率约70%， 5 年生存率 52% 。5 家族性醛固酮增多症（ Familial hyperaldosteronism， FH）FH - 即糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症（Glucocorticoid remediable aldosteronism， GRA），是一种常染色体显性遗传病。 高血压与低血钾不十分严重，常规降压药无效， 但糖皮质激素可维持血压和低血钾正常。肾上腺皮质细胞内基因结构异常，8 号染色体的11- 羟化酶基因结构发生嵌合改变，皮质醇合成酶的 5-ACTH反应启动子调节区（ CYP11B1）与 3 - 醛固酮合成酶（CYP11B2）的编码融合 （ CYP

6、11B1/CYP11B2），产生两种酶的混合体， 表达球状带和束状带，醛固酮的分泌受 ACTH的调节， 而非肾素 - 血管紧张素系统， 体内醛固酮分泌量明显增加。 同时 CYP11B1/CYP11B2还可将皮质醇作为底物合成具有皮质醇 - 醛固酮混合作用的 C-18 氧化皮质醇（其代谢产物为 18- 羟皮质醇、 18- 氧代皮质醇） 24, 25 。肾上腺组织可轻度弥漫性增生到严重的结节性增生。FH- 病因机制尚不完全清楚，但不同于 FH - ， 糖皮质激素治疗无效，肾上腺切除可治愈或显著缓解高血压 18 。可能与多个染色体位点异常改变如 7p22 有关 18, 26 。6异位分泌醛固酮的肿瘤

7、 罕见，可发生于肾脏内的肾上腺残余或卵巢肿瘤 （如畸胎瘤） 。（二）病理和病理生理过量的醛固酮作用于肾远曲小管，钠钾交换增加，钠水潴留、低血钾，导致高血压和碱中毒。 除肾上腺的病理改变外， 肾脏可因长期缺钾引起近曲小管、 远曲小管和集合管上皮细胞变性， 严重者散在性肾小管坏死，肾小管功能重度紊乱。 常继发肾盂肾炎，可有肾小球透明变性。长期高血压可致肾小动脉硬化。慢性失钾致肌细胞蜕变，横纹消失。三、临床表现PHA的主要临床表现是高血压和低血钾。以往认为低血钾是 PHA诊断的必要条件 27, 28 ，有研究发现仅 9% 37%的 PHA患者表现低血钾 29 。 50%的 APA和 17%的 IHA

8、 患者的血钾水平 3.5mmol/L 。血钾正常、 高血压是大部分 PHA患者的早期症状， 而低血钾可能是症状加重的表现。由于高血压和低血钾伴碱中毒，病人可有如下症状：头痛、肌肉无力和抽搐、乏力、暂时性麻痹、肢体容易麻木、针刺感等；口渴、多尿，夜尿增多。低血钾时，病人的生理反射可以不正常。PHA心脑血管病变的发生率和死亡率高于相同程度的原发性高血压。四、诊 断PHA的诊断主要是根据临床表现对可疑病人的筛查、定性诊断和分型定位诊断等，可疑家族性遗传倾向者尚需基因筛查。（一）可疑人群的筛查1 推荐下列高血压人群应行 PHA筛查试验 30-32（1）难治性高血压， 或高血压 2 级（ JNC）（ 1

9、60 179/100 109 mmHg），3 级（ 180/110 mmHg）；（2）不能解释的低血钾（包括自发性或利尿剂诱发者）；（3）发病年龄早者（ 50 岁）；（4）早发性家族史，或脑血管意外 40 岁者；（5）肾上腺偶发瘤；（6） PHA一级亲属高血压者；（7）与高血压严重程度不成比例的脏器受损（如左心室肥厚、颈动脉硬化等）证据者。2推荐血浆 ARR为首选筛查试验需标化试验条件 5, 31, 33 （直立体位、纠正低血钾、排除药物影响），以使ARR结果更加准确可靠。结果可疑多次重复。血浆醛固酮15ng/dl ，肾素活性 0.2 ng/ml/h ，计算 ARR有意义。多种药物治疗可能干扰

10、ARR的测定： 如安体舒通、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、 血管紧张素受体阻滞剂等， 建议试验前至少停用安体舒通6 周以上， 其它上述药物 2 周。 - 受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂等对肾素和醛固酮水平影响较小，在诊断 PHA过程中，推荐短期应用控制血压。3不推荐下列检查作为筛查手段，但可为 PHA的诊断提供线索和佐证。（1）单纯血浆醛固酮或肾素浓度，前者的升高不能区分原发与继发，后者的降低并非 PHA的特有表现。（2）血钾、尿钾检测：低血钾诊断 PHA的灵敏度、特异度、阳性预测值均低。1）正常情况下，当血钾 3.5mmol/L 时， 24 小时尿钾多 2 3mmol/

11、L；2） PHA在血钾 3.5mmol/L 时，尿钾 25mmol/L；3） PHA在血钾 3.0mmol/L 时，尿钾 20mmol/L。（3）肾上腺 CT：理论上不应作为筛查手段，但并非国内每个医疗单位均具备内分泌检验条件，故结合国情推荐之，以方便早期发现肾上腺可疑线索，减少延误。（二） PHA的定性诊断1推荐下列四项检查之一用于确诊 30, 31, 34 。（1）高盐饮食负荷试验；（2）氟氢可的松抑制试验；（3）生理盐水滴注试验；（4）卡托普利抑制试验。2注意事项 确诊试验的理论基础是 PHA的过量醛固酮分泌不被钠盐负荷或肾素 - 血管紧张素系统的阻断等因素抑制。 目前证据尚不能证明四种

12、试验何者更优， 敏感性和特异性均在90%以上。应根据经济花费、 病人的状况和依从性、 实验室条件和地区经验等因素任选一种。但须注意口服和静脉摄钠的相关试验（前 3 种）禁用于重度高血压或充血性心力衰竭者 35 。服用卡托普利后测 ARR比值，可以增加卡托普利抑制试验诊断 PHA的准确性；对于 APA和IHA 的患者，其测定的醛固酮结果有差别， APA者仍然升高， IHA 反而下降 18 。（三） PHA的定位和分型诊断方法1影像定位（1）推荐首选肾上腺CT 平扫加增强：上腹部CT薄层扫描（ 2 3 mm）可检出直径 5 mm的肾上腺肿物。 APA 多 12 cm，低密度或等密度，强化不明显，CT值低于分泌皮质醇的腺瘤和嗜铬细胞瘤。3 4 cm者可能为醛固酮癌 36检查中必须注意肝面和肾脏面的小腺瘤37 。 CT测量肾上腺各肢的厚度可用来鉴别APA和 IHA，厚度 5 mm，应考虑 IHA38 。 CT诊断定位单侧PHA的敏感性和特异性分别为21, 3978%和 75%但不能单独依赖CT定位： CT不能区分结节样增生的IHA，小的 APA可能漏诊。 APA正确定21, 36；约 47%的 APA诊断失策：以