见证取样单Word格式.docx

1、取样员及上岗证号施 工 单 位样 品 名 称送样日期代表或使用工程部位原土样标准击实试验报告编号设计压实度试样编号桩号距道路中线距离（+）左（-）右（m）填筑面层标高（m）样品状态检测项目（执行标准）119检测项目:样品含水率 样品干密度压实度 其它检测依据:GB/T50123-1999土工试验方法标准JGJ E40-2007公路土工试验规程其它2203214225236247258269271028收费方式现金 合同记帐11291230总试验费13311432试验费确认人15331634收费员收费确认17351836见证员（签字）：建设（监理）单位（盖章）：日期：取样员（签字）：单位（盖章）

2、：送样员（签字）：检测单位收样员（签字）：接受日期：说 明1、本表由委托单位填写，见证取样检测试件必须凭本委托进行委托，相关人员及单位应必须由本人在委托单上签字盖章。2、见证人员和取样人员应对材料和试样的代表性和真实性负法律责任。3、本委托单一经双方经手人签字确认即具有法律效力，单方违约应对违约造成的后果承担责任。4、本表一式三份，建设（监理）、施工单位、检测单位各一份。5、咨询电话： 传真：材料见证取样送检委托单（十二）（环刀干密度检测）安徽长华建设有限公司宣城市景德路宣城市希达建设投资有限责任公司宣城市诚信监理有限公司2000185环刀取土22+6023+20全幅路基土方填筑87%22+60+1522.51-222.54-1122.8323+00+1421.24-121.25-1423+2020.56+120.59-1320.54+1222.2122.2422.2320.9320.9220.2620.2920.2421.92-321.94-1521.9322+8021.3021.29+1119.95+319.96-919.94