病历质控活动记录Word下载.docx

1、三、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与评优评先挂钩。四、定期组织全科人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。五、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。六、科室质控工作小组活动内容详见外科质控记录本。科室质质控小组工作制度 一、质控小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控工作。二、质控小组的活动每月至少一次，主要分析本科质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控记录。三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作，每月

2、组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量安全意识。四、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。20 年1月质控小组活动记录主持者：参加人员（签名）：活动内容：手消毒。质控发现的问题：1、医生在查房换药过程中未全程按手卫生消毒原则行手消毒。2、护士执行得较好。改进措施：1、加强手卫生消毒认识；2、对七步洗手法进行考核，人过关。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：全体人员通过手卫生七步洗手法。20 年2月质控小组活动记录病历质量。1、部份病历现病史不清；2、专科检查记录

3、简单3、辅助检查重要指标未在病历中即时反应。1、重视现病史书写的真实性、条理性；2、辅助检查要有结果分析。按病历书写要求持续改进，提高下月的书写质量。20 年3月质控小组活动记录1、部份主诉描述不清，与第一诊断不一致；2、部份病历现病史记录简单，无重要的阴性和阳性体征描述；3、因电子病历使用的原因，草率从事，缺乏认真修改，前后矛盾；4、中医辨证格式化。加强中医基础理论学习，提高中医辨病辨证水平。医生认识到位，进一步提高。20 年4月质控小组活动记录本月存在问题与上月相同。1、强化中医基础理论学习；2、使病历书写规范常态化。病历质量与上月比较无质的根本提高。20 年5月质控小组活动记录病历质量本

4、月病历书写即时认真，未发现特殊情况。继续提高病历书写的质量。病历书写较上月明显改善。20 年6月质控小组活动记录上月医务科行病历质量大检查，抽取我科归档病历5份，在架病历10份，通过检查，存在以下问题：1、病案首页填写不完整，存在漏记和错记；2、部份日常病程记录缺少分析；3、复制粘贴的内容有的字词未即时修改，前后矛盾；4、护理体温单未写出院时间。1、强化认真书写病历的重要性；2、强调工作的态度和认真性；本月病历质量与上月相同。20 年7月质控小组活动记录1、部份病历现病史描述不清；2、专科记录简单；3、辅助检查无结果分析；1、重视病历书写的真实性、条理性；2、注意辅助检查的结果分析。按病历书写

5、要求持续改进，不断提高医护文书的书写工作。20 年8月质控小组活动记录检查肛痈临床路径的实施过程。1、有的病人符合路径标准但未进入路径；2、有的病员在进入路径后有变异，但未按标准要求退出路径加强肛痈临床路径标准的再学习。加强学习改进提高20 年9月质控小组活动记录1、一份病历模板复制后未即时修改；2、有一份病历病人出院体温单未标出院时间。继续提高医疗护理质量。医疗护理质量控制良好20 年10月质控小组活动记录科内三个优势病种的执行情况。1、显示中医特色治疗不够；2、中医辨证及选方不规范；3、部份病例病历记录舌脉象与证型不相符。1、加强中医基础理论学习；2、熟悉常用中药的药性；3、学习掌握肛肠方面的常用方剂。三个优势病种的执行情况良好。20 年12月质控小组活动记录1、有文字涂改现象；2、部份病历现病史描述不清；3诊断与现病史不含接；4、重整医嘱于病程记录中无反应。1、加强管理搞高认识；2、规定若病历中出现三次以上，此病历重写。本历书写较上月有明显改进。无不良问题。持续提高。医疗护理质量控制良好。