解读：急性缺血性脑卒中急诊急救专家共识(2018)PPT格式课件下载.pptx

1、推荐急救人员掌握卒中的诊疗常规及操作规范；推荐对急救人员多途径持续强化实施卒中教育。,卒中中心网络的建设,我国卒中流行分布区域广,医疗体系复杂,卒中诊疗水平参差不齐,为了规范卒中救治医疗机构的准入标准,改进医疗质量,合理分配资源,降低医疗成本,需建立卒中中心网络。卒中中心的主要目标是提高治疗水平和卒中治疗标准化。初级卒中中心（PSC）和高级卒中中心（CSC）构成卒中中心网络。,卒中中心网络的建设,初级卒中中心（PSC）是以为大多数卒中患者提供基本的、标准化的诊疗服务为宗旨的医疗中心;高级卒中中心（CSC）既能为大多数患者提供标准化诊疗服务,又能为复杂、少见、特殊的卒中患者或多脏器损伤的严重疾病

2、患者提供多学科、更为高级的医疗支持,同时作为辖区内卒中资源中心,承担培训下级医疗机构、制定当地卒中患者转运分诊规范、促进社区人群健康等任务。同时,可以依据卒中中心网络制作溶栓地图。,卒中中心网络的建设在一定的行政区域范围内，根据国家标准建设卒中中心网络；制作溶栓地图。,构建绿色通道,相关研究证实构建绿色通道行静脉溶栓治疗可以改善AIS患者的预后。急性脑卒中绿色通道构建包括:院前院内互联互通信息平台、院内信息系统支持、溶栓团队建立、检验科/放射科的协作以及流程设置。各组成部分对疑似卒中患者优先处理,快速反应。,构建绿色通道,院前院内互联互通信息平台运用互联网技术实现区域急救、院前-院内的高效信息

3、衔接;传递患者病史、发病时间、现场评估、相关检查等关键信息,院内信息系统医生接诊界面与护士分诊界面信息互通,设立绿色通道启动键,启动后疑似卒中患者的化验单及处方都会有绿色通道标志。,医护人员培训与质量改进培训卒中团队医护,对疑似卒中患者进行快速分类诊治、病情严重程度的量化评估以及临床诊疗决策;设立考核标准,定期对绿色通道病例进行质控,找出各个环节的亮点与不足,持续改进。,构建卒中团队构建包括急诊科、神经内科、神经外科、介入科、影像科、麻醉科、检验科、药房多学科在内的卒中团队,还要有护理和辅助人员参与,构建绿色通道构建绿色通道，对疑似卒中患者优先处理，快速反应；设立考核标准，对卒中绿色通道进行质

4、控，持续改进。,建立数据库及改进医疗系统质量,美国卒中研究中,将患者诊疗信息以及流程等内容纳入卒中数据库以及多学科质量改进委员会质控管理,可以提高AIS患者的静脉溶栓率、降低院内病死率和颅内出血率;并促进高度一致地遵守当前的治疗指南,持续改进医疗质量并改善患者预后。相关数据显示院前、急诊、卒中团队、卒中后护理的持续质量改进可以改善患者预后。卒中的基线严重程度美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）严重影响卒中结局评估。,建立数据库及改进医疗系统质量建立卒中数据库；组织多学科质量改进委员会来审查和监测卒中医疗质量基准、指标、循证实践和结局；卒中结局与卒中基线严重程度相关。,院前急救,院前急救内容

5、,相关研究表明EMS现场急救人员提供正确的卒中识别,将显著缩短转运时间、发病至入院时间以及入院至治疗时间等。随着近年对急性大血管闭塞性（LVO）缺血性脑卒中进行血管内治疗有效性的证实,院前识别LVO对转运决策及后续治疗至关重要。NIHSS量表等可以评估卒中严重性、预测LVO。,EMS调度员是卒中院前急救的第一环节,要根据急救电话中呼救方提供的信息和症状体征迅速识别疑似卒中患者。EMS调度员一旦怀疑卒中,应优先就近派出符合AIS急救要求的救护车。此外，EMS调度员在急救车到达现场前应安抚家人和看护人员,指导其进行适当的自救。,现场急救是卒中院前处理的关键一环,主要包括病史采集、病情评估、气道保护

6、、呼吸支持、检测血糖、心电图检查及监测生命体征等。同时建立静脉通道,必要时给予吸氧。,呼叫受理与调度派车,现场识别,现场处理,呼叫受理与调度派车推荐院前急救系统（EMS）调度员使用卒中评估工具识别疑似卒中患者，增加识别卒中的准确度，减少反应时间；对疑似卒中患者要优先派遣符合AIS急救要求的救护车；EMS调度员急救车到达前应安抚家人或看护人员，指导其进行适当的自救。,现场识别推荐急救人员准确迅速使用院前卒中筛查工具识别卒中患者；推荐急救人员应用卒中严重评估工具识别大血管闭塞（LVO）。,现场处理迅速获取病史，确定发病时间；处理呼吸及循环问题；必要时吸氧保持患者血氧饱和度94%；进行心电图检查及生

7、命体征监测；评估有无低血糖，对低血糖患者给予补充葡萄糖，同时避免非低血糖患者使用含糖液体；,现场处理对颅内压增高患者应降低颅内压；急救人员应根据具体病情选择转运体位；最优血压区间应依据于卒中亚型及其他合并症情况设定，避免过度降低血压；建立静脉通路，采取血样，在急救车上即完成相关POCT化验；避免因院前干预而延误转运。,合理转运,由美国国立神经疾病和卒中研究所NINDS）研究表明,3h 内 rt-PA 静脉溶栓组患者 3 个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂组,两组病死率相似。2008 年欧洲急性卒中协作研究（ECASS）提示,发病 3.04.5h 使用 rt-PA 静脉溶栓仍然有效。

8、因此,EMS 急救人员应在最短时间内将疑似卒中患者转运至最近的卒中中心。,美国 118 家机构的报告表明,相较于经过 PSC转运到 CSC 的患者,直接将患者转运到 CSC 的病死率低,且运输距离越远,死亡风险越高。有相关研究显示,溶栓后转诊的模式可以使 AIS-LVO患者在桥接治疗中受益,其血管再通率与直接转运至 CSC 相似,并且溶栓后转诊有更低的 NIHSS 评分。2015 年AHA/ASA 卒中患者院前分类转运流程的共识认为直接转运至能进行血管内治疗。的 CSC 延误不超过 15min,同时转运至 CSC 不会耽搁 静 脉 rt-PA 溶 栓 的 情 况 下,可 直 接 转 运 至CS

9、C;如果 CSC 不能满足上述条件,就近转运至最近的具有卒中救治能力的医院,因此将 15min 看作是延误的时间限制。,2014 年德国一项研究证实在移动卒中单元（MSU）上进行溶栓治疗可以减少治疗时间,并且不增加不良事件;在MSU上进行脑血管成像可以直接检测是否存在 LVO,可以正确分诊患者到合适的医院,并且减少血管内治疗前的延误。,转运策略EMS急救人员应在最短时间内将疑似卒中患者转运至最近的卒中中心或可以开展静脉溶栓和（或）血管内治疗的医院；有条件的区域可考虑发展移动卒中单元（MSU），可实现在院前进行静脉溶栓，并且减少血管内治疗前的延误。,赫尔辛基卒中急救模式通过优化院前院内流程,卒中

10、小组在得到 EMS 提供的详细信息后做好接诊准备,患者到达后直接在转运担架上由分诊台到 CT 室,完成CT 检查后立即静脉溶栓,将 DTN 时间的中位数缩短到 20min。建议急救人员预先通知接诊医院,并将患者信息（病情、距最后正常时间、卒中评分及到院时间等）通过信息系统传递给医院,做到院前院内有效衔接,信息提前转达。接诊医院提前启动卒中预案流程,溶栓团队提前到位,启动绿色通道,开具头颅影像检查、实验室相关检查及心电图检查单、护士药物（器械）准备。条件允许时,与家属在转运途中进行沟通预先告知溶栓风险与获益。急救人员将患者转运至接诊医院的指定地点,最好直接转运至 CT 室,并将患者病情、治疗情况

11、与接诊医生、护士交接。,院前院内衔接院前急救人员预先通知接诊医院，并将患者信息预先传递给接诊医院；接诊医院提前启动卒中预案流程；将患者转运至指定地点，最好直接转运至CT 室；与院内人员做好交接工作。,院内急救,AHA/ASA指南推荐DTN时间控制在60min以内,澳大利亚墨尔本模式为25min,芬兰赫尔辛基模式为20min。我国7座城市的卒中患者溶栓情况的研究发现,患者溶栓前在院内等待的平均时间为167min。因此需要溶栓绿色通道的各个环节密切配合,缩短DTN时间。AIS急诊急救关键时间推荐,院内急救诊断与评估内容,诊断与评估在EMS信息的基础上继续完善病史采集，尤其是确认症状出现的时间；AB

12、C评估、体格检查、确诊疾病；推荐用卒中量表评估病情，最好是美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）；建议采用列表逐条排除或规范设立固定的问题排除禁忌证。,检查与影像学,实验室和影像学检查是AIS溶栓院内延误的重要因素。若初步诊断患者是AIS,并且在静脉溶栓时间窗,立即开启绿色通道,进行化验检查:血常规+血型、凝血功能、血糖+肾功能+电解质、急诊头颅影像检查及心电图检查,溶栓治疗开始前必须取得血糖结果,其余检查无需等待结果再行溶栓。,对于符合血管内治疗标准的急性卒中患者,建议在初次影像学评估期间进行非侵入性颅内血管检查,但不应延迟静脉rt-PA治疗。若EMS急救人员未建立静脉通路及采血,则通知护

13、士建立静脉通路,留置肘正中套管针并采血,采血完成后输注250ml0.9%氯化钠溶液留置静脉通道。检验科、放射科及收费处对此类患者优先处理。放射科及收费处对此类患者优先处理。,检查与影像学开启急诊绿色通道；推荐血常规+血型、凝血功能、血糖+肾功能+电解质、急诊头颅影像检查及心电图检查，溶栓治疗开始前必须取得头颅影像检查和血糖结果，其余检查无需等待结果再行溶栓；护士建立静脉通路；检验科、放射科及收费处优先处理。,急诊治疗,急诊治疗,1.确定治疗方案,2.静脉溶栓,3.血管内治疗,确定治疗方案,大多数情况下,平扫CT可提供必要的信息以帮助医生做出治疗决策,不能因为多模CT和MRI而延误rt-PA用药

14、。对于所有患者,在静脉rt-PA开始之前只有血糖测定是必须的检查项目。对无血液病、肝病等导致凝血异常疾病病史,无临床疑诊凝血障碍,静脉溶栓可以不必等待凝血结果。建议给AIS患者做基线心电图检查,但不应延误静脉溶栓。根据头颅CT、血糖检查及病史,评估溶栓适应证及禁忌证,若无溶栓禁忌证,应即刻获取溶栓知情同意,可预设问题及时规范化回答家属各种疑问。,静脉溶栓,NINDS试验发现3h内rt-PA静脉溶栓组的患者3个月完全或接近完全神经功能恢复者显著多于安慰剂组,且两组3个月病死率相似。ECASS试验显示3.04.5h行静脉溶栓仍然有效。IST-3试验表明6h内对发病的AIS患者进行静脉溶栓亦可获益。如同意溶栓,应通知急诊监护室（抢救室）护士,进行药物准备（推荐急诊科常规自备溶栓药物）,进行就地溶栓治疗,若条件允许