我国商业健康保险经营中的问题及解决措施文档格式.doc

1、截至3年底，全国有 家保险公司经营健康险业务，其中财产保险公司家，人身保险公司家，专业健康保险公司家。健康险保费收入近年来保持较快的增长速度，但一直以来占人身险保费比重低，健康险赔款支出占同期国民个人卫生支出比重不足，健康险有效供给与社会大众的健康保障需求之间存在巨大缺口。（详见图、图二、表、表）。（二）中国健康保险总体呈现以下几个特点：1.健康险保费年均两位数增长，但2011 年增速放缓，2011到2013年保费收入增长迅速。从20052013 年，中国健康保险保费收入年均复合增长率达到20.5%，年均以两位数的速度增长。在2013 年，中国健康保险保费收入1123.5亿元，同比增长30.2

2、%，增长势头强劲，健康保险市场需求强烈。2.赔付支出增速大于保费增速，但2011 年增速加快。从20052013 年，赔付支出年均复合增长率达到26.22%，高于同期保费增速6.02 个百分点（见图2）。在2013 年，行业全年赔付支出411.1 亿元，在2012年有所回落后增速明显加快。 3.与成熟保险市场相比，中国健康保险市场还处在初级阶段。2013 年，中国健康险保费收入 1123.5亿元，占人身险保费的比例为10.2%，虽然2013年健康险保费收入出现了大幅增加，但与成熟保险市场相比，这个数字仍然滞后。2013 年，中国健康保险赔付支出411.1 亿元，在个人卫生支出比重的占比为5%。

3、远低于发达国家一般为10%左右的平均水平。从以上可以看出，中国健康保险市场还处在初级阶段，还有很大的发展空间。年份200820092010201120122013健康险保费收入585.5574677.5691.7862.81123.5占人身保险费比重7.90%6.90%6.40%7.10%8.50%10.20%健康险赔款支出（亿元）175.3217264359.7298.2411.1占个人卫生支出比重3%3.30%3.70%4.20%3.10%3.40%数据来源：根据中国保监会统计数据和中国卫生统计年鉴2013，2013年我国卫生和计划生育事业发展统计公报整理。二、我国商业健康保险经营模式 （

4、一）我国目前采用买单式商业健康保险模式 买单式健康保险就是投保人向保险公司缴纳保险费后，被保险人到医疗服务提供者那里接受医疗服务，医疗服务提供者按照提供的医疗服务收费，被保险人付费后用付费凭据到保险公司索赔，保险公司被动地按照医院的服务价格进行赔偿。简而言之，就是“被保险人看病，医院治病收钱，保险公司赔付买单”。其特点主要是：第一，医疗服务和保险服务是两个独立的过程，保险公司仅仅参与了保险服务，没有介入到医疗服务中。 第二，对被保险人的医疗费用实行是“先预付，后索赔”的制度，是一种补偿性健康保险模式。 （二）国内商业健康保险组织形式汇总 附加寿险：健康保险产品附加于寿险产品进行销售；初期经营成

5、本低，能有效地与其他部门共享资源；不利于专业化管理，部门间协调难。 产、寿险公司事业部：产、寿险公司开设专门的事业部负责健康险设计和销售，例如泰康人寿健康保险事业部；专业化管理，可共享资源，独立性较强；与其他事业部协调难，不利于业务规模的扩展。 寿险公司子公司：健康险产品由寿险公司的一家子公司负责产品设计和销售，例如人保集团的健康险子公司；经营者积极性较高，有利于专业化管理；不利于资源共享，需与母公司、其他公司协调关系。 专业健康保险公司：专门经营健康保险的公司来设计和销售健康险产品，例如昆仑健康险公司；经营者积极性高，有利于专业化管理，容易扩大规模；筹建成本高，经营初期成本高，盈利压力大。

6、其他健康保险组织：目前国内出现的会员制医疗服务和商业性职工医院等都属于其他健康保险组织；有利于控制医疗费用和提供优质医疗服务；计划和组织建立不易不利于监管。三我国商业健康保险经营模式存在的问题（一）逆选择问题突出、道德风险难以掌握 健康保险关系中的三方：投保人、保险人、医疗机构不是同一个利益主体，掌握的信息也不对称，三者复杂的利益关系使得商业健康保险市场中存在着大量的道德风险和逆向选择，现有的买单式医疗保险模式是导致保险公司难以控制道德风险的根本原因。根据我们掌握的资料，美国商业健康险欺诈带来的损失占总健康险保费的10%，而在我国，业内普遍认为远大于10%。具体而言，主要表现在三个方面： 消费

7、者的风险难以控制：许多消费者在投保动机明显不良，而保险公司在获取被保险人的健康信息方面处于不利地位，很难了解到被保险人在投保时的真实健康状况，从而导致了逆选择和道德风险的发生。在我国现有的医疗体制下，被保险人在接受医疗服务时很难控制医疗费用的不合理支出。相反，健康险消费者参保后，会较多地索取医疗服务，常常出现消费者与医院合谋提高医疗消费的现象；或者以伪造、变造的有关证明、资料或其他证据，编造虚假事故原因或夸大损失程度。对于被保险人这些恶意行为，保险公司如果得不到医院的配合，取证调查就会非常困难。 医疗机构风险难以掌握： 保险公司和医院之间缺乏共同的利益，医院在自身利益的驱动下，利用自身处于不对

8、称信息的优势地位进行诱导服务，给患者提供额外的不必要的服务来诱导医疗需求，增加医疗费用、延长住院时间、虚报医疗费现象时有发生，导致医疗费用的上升，而这些费用全部都转嫁给了保险人。甚至在理赔时，一些医院在上级卫生行政部门或者人情的干预下采取不合作的态度，这样“一人投保，全家吃药”的现象十分严重，挂床住院和带病投保的现象也想当普遍。 代理人的风险难以避免： 在目前的保险营销体制下，保险公司和保险代理人仅仅是一种松散的经济利益关系，保险公司无法实现对代理人合理有效的激励和约束，进而导致代理人偏离保险公司的目标，为追求自身利益而产生各种有损保险公司和投保人利益的行为。加之目前我国保险代理人的法律地位、

9、经济地位、社会地位等问题没有解决，其福利政策的缺位，导致保险代理人的社会认同感和职业归属感极差，大多数人只是把它作为短期内大捞一把的手段，而不是作为一种稳定的职业来长期经营与规划。因此许多保险营销员受经济利益的驱动诱导消费者带病投保，从而提高了健康险的经营风险。（二）保险公司难以对医疗费用进行有效监控 保险公司与医疗机构的合作关系难以建立，加上医疗制度的不完善，透明度不高，保险公司难以对医疗费用进行控制。近年来我国医疗费用支出大幅飙升，现行医疗体制导致医疗费用节节攀升 。 保险公司与医院存在着不同的利益诉求：我国商业健康保险的发展离不开医疗系统的配合。然而，当面对被保险人时，医院与保险公司存在

10、着不同的利益诉求。医院存在扩大医疗费用的趋势，而保险公司希望能够控制医疗费用。在现行的买单式商业健康保险模式下，保险公司和医疗机构之间是两个互不相干的实体，双方不存在任何形式的合作关系，从而得不到医院配合。在病人已经购买商业健康保险的情况下，某些医院甚至允许病人“挂床”医疗，导致了健康保险的赔付率大幅度提高。这导致保险公司几乎完全游离医疗过程管理之外，保险公司难以介入到医疗服务选择的过程之中，无法针对医疗服务内容进行合理性认定与审核，难以控制医疗费支出的风险。（三）难以为消费者提供优质的健康保险服务 在我国目前的健康保险服务中，通常采用事后补偿服务方式，即只有在保险事故发生后，被保险人获得的医

11、疗服务基本完成或结束的时候，保险人才能根据被保险人的实际支出履行赔偿责任。但是，事实上在被保险人经诊断确认需要进行手术治疗或者获得其他医疗服务时，被保险人是最需要获得保险人帮助的。许多医疗服务机构都是要求被保险人先行支付医疗费用后，才能获得医疗服务，而许多患者由于现实的经济状况经常会发生捉襟见肘的情况，保险公司不能为消费者提供真正意义上的健康保险保障服务。我国目前的健康保险服务与消费者需要的确诊补偿、手术前补偿、住院前补偿，仍然存在很大的差距，还不能满足消费者的这些需求。并且，保险公司在整个的医疗服务过程中是非常被动的，医疗服务质量和保险公司没有关系，保险公司也无法掌控其中的风险和消费者的满意

12、度。 四.大力发展商业健康保险的对策建议针对中国健康保险市场存在的问题，我们应该从国家和行业两个方面促进其发展，国家应进一步明确社会保险和商业保险的界限，给予商业健康保险更多的优惠政策。行业应以转变发展方式为主线，采取强力措施，优化业务结构，走内涵式发展的道路。 （一）国家层面 1.国家应进一步明确社会保险和商业保险的界限 因为，一般来说，社会保险只负责基本的医疗保险，我国属于发展中国家，国家财力非常有限，补充医疗保险应交给商业保险公司来经营和运作；我国商业保险公司一直是经营商业补充医疗保险的主体机构，经验最丰富，具有人才和技术优势；根据现行法规，社会保险部门、保险公司、行业内部等都可以经营健

13、康险，多个部门同时经营，各自只注重自己的利益，容易政出多头，不利于管理，也不利于收集数据，不利于精算定价和产品研发等。2.国家要给予商业健康保险更多的优惠政策企业年金保险和补充医疗保险都有了一些列支渠道和相应的税收优惠政策，但仍不足以对商业健康保险的产生很大的推动作用，因为对效益较好，有能力办理补充医疗保险的企业来说，允许的列支比例太小；社会基本养老保险和基本医疗保险未覆盖的人群，如城镇职工家属、城市流动人口、自由职业者、学生、人口等，没有规定明确的列支渠道，也没有相应的税收优惠政策；公众个人投保商业健康保险没有给予税收减免。如果国家能给予上述优惠政策，必将迅速推动和促进商业健康保险的发展。（

14、二）行业层面1.要在保险公司与各相关部门和机构之间建立“风险共担、利益共享”机制在保险公司与医疗机构之间建立这种双赢机制，会带来诸多有利条件。第一，有利于集合卫生部门、社保部门、保险公司等相关部门的数据，共同建立各类数据库，如投保人数据库、疾病数据库、医疗费用数据库、患者（或被保险人）数据库、药品数据库等。充分共享的数据信息，既便于管理，又便于服务，更重要的是，全面的信息和数据，便于产品的研究和开发，因为缺乏经验数据是制约商业健康保险产品研发的重要因素之一；第二，可以有效防范道德风险，减少诸如客户在投保时不如实告知、住院医疗费用单据作假等问题，还可以杜绝或减少医患合谋、单独作假“谋取”保险公司利益等行为。2.加大宣传力度，提高公众保险意识目前，我国商业健康保险发展较慢，除了保险公司经营管理方面的原因外，也确实存在公众保险意识不强的问题。目前我国居民储蓄存款高达11万亿元，其中相当大的比例是用来防病养老的，但一般公众都选择存银行，而不选择购买保险，这是公众保险意识很弱的一个明显表现，但其原因归根到底还是保险公司宣传不到位的问题。所以，加大宣传力度，提高公众保险意识是目前发展商业健康保险的当务之急。3.加强行业自律，制止不正当竞争在团体健康险的展业中，过去有些寿险公司在与其