WS3101医院消毒供应中心第一部分.docx

1、WS3101医院消毒供应中心第一部分医院消毒供应中心 第部分：管理规范 范围WS310的本部分规定了医 院消毒供应中心 （central sterile supply department，CSSD）管 理要求、基本原则、人员要求、建筑要求、设备设施、耗材要求及水与蒸汽质量要求。 本部分适用于医院和为医院提供消毒灭菌服务的消毒服务机构。 规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅 注日期的版本适用于本文 件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB 5749生活饮用水卫生标准GB/T 19633 最终灭菌医疗器械的包装GBZ 2

2、.1 工作场所有害因素职业接触限制 第部分：化学有害因素 WS 310.2医院消毒供应中心 第部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范 WS 310.3医院消毒供应中心 第部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准 WS/T 367医疗机构消毒技术规范YY/T 0698.2 最终灭菌医疗器械包装材料 第部分：灭菌包裹材料 要求和试验方法YY/T 0698.4最终灭菌医疗器械包装材料 第部分：纸袋 要求和试验方法YY/T 0698.5最终灭菌医疗器械包装材料 第 部分：透气材料与塑料膜组成的可密封组合袋和卷材 要求和试验方法YY/T 0698.8最终灭菌医疗器械包装材料 第部分：蒸 汽灭菌器用重复性使用灭菌容器

3、要求和试验方法 术语和定义WS 310.2/WS 310.3界定的以及下列术语和定义适用于本文件。 3.1消毒供应中心 central sterile supply department ,CSSD医院内承担各科室所有重复使用诊疗器械、器具和物品清洗、消毒、灭菌以及无菌物品供应的部门。3.2CSSD集中管理 central managementCSSD面积满足需求，重复使用的诊疗器械、器具和物品回收至CSSD集中进行清洗、消毒或灭菌的管理方式；如院 区分散、CSSD 分别设置，或 现有CSSD面积受限，已在手术室设置清洗消毒区域的医 院，其清洗、消毒 或灭菌工作集中由CSSD统一管理，依 据W

4、S310.1WS310.3进 行规范处置的也属 集中管理。3.3去污区 decontamination areaCSSD内对重复使用的诊疗器械、器具和物品，进行回收、分类、清 洗、消 毒 （包 括运送器具的清洗消毒等）的区域，为污染区域。3.4检查包装及灭菌区 inspection, packing and sterilization area内对去污后的诊疗器械、器具 和物品，进行检查、装配、包装及灭菌 （包 括 敷 料 制 作 等 ）的 区 域，为清洁区域。3.5无菌物品存放区 sterile storage areaCSSD内存放、保管、发放无菌物品的区域，为清洁区域。3.6去污 dec

5、ontamination去除被处理物品上的有机物、无机物和微生物的过程。3.7植入物 implant放置于外科操作形成的或者生理存在的体腔中，留存时间为30d或者以上的可植人性医疗器械。注：本标准特指非无菌 、需要医院进行清洗消毒与灭菌的植入性医疗器械。3.8外来医疗器械 loaner由器械供应商租借给医院可重复使用，主要用于与植入物相关手术的器械。 管理要求4.1 医院4.1.1 应采取集中管理的方式，对 所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器 械、器 具 和 物 品 由 负责回收、清洗、消毒、灭菌和供应。4.1.2 内镜、口腔器械的清洗消毒，可 以依据国家相关标准进行处理，也 可集中由 CS

6、SD 统一清洗、消 毒和（或）灭菌。4.1.3 CSSD应在院领导或相关职能部门的直接领导下开展工作。4.1.4 应将CSSD纳入本机构的建设规划，使之与本 机构的规模、任 务和发展规划相适应；应 将消毒供 应工作管理纳人医疗质量管理，保障医疗安全。4.1.5 宜将CSSD纳入本机构信息化建设规划，采用数字化信息系统对CSSD进行管理。CSSD 信息系统基本要求参见附录。4.1.6 医院对植入物与外来医疗器械的处置及管理应符合以下要求：a）应以制度明确相关职能部门、临床科室、手术室、CSSD在植入物与外来医疗器械的管理、交接和清洗、消毒、灭菌及提前放行过程中的责任。b）使用前应由本院CSSD（

7、或 依 据 4.1.8规 定与本院签约的消毒服务机构）遵照WS 310.2和WS 310.3的规定清洗、消毒、灭菌与监测；使用后应经CSSD清洗消毒方可交还。c）应与器械供应商签订协议，要求其做到：1）提供植人物与外来医疗器械的说明书（内容应包括清洗、消毒、包装、灭菌方法与参数）；2） 应保证足够的处置时间，择 期于术最晚应于术前日15时前将器械送达CSSD，急 诊手术应及时送达。d） 应加强对CSSD人员关于植入物与外来医疗器械处置的培训。4.1.7 鼓励符合要求并有条件医院的CSSD为附近医疗机构提供消毒供应服务。4.1.8 采用其他医院或消毒服务机构提供消毒灭菌服务的医院，消毒供应管理应

8、符合以下要求：a） 应对提供服务的医院或消毒服务机构的资质（包括具有医疗机构执业许可证或工商营 业执照， 并符合环保等有关部门管理规定）进行审核；b） 应对其CSSD分区、布局、设备设施、管理制度 （含突发事件的应急预案）及 诊疗器械回收、运输、清洗、消毒、灭菌操作流程等进行安全风险评估，签订协议，明确双方的职责；c） 应建立诊疗器械、器具和物品交接与质量检查及验收制度，并设专人负责；d） 应定期对其清洗、消毒、灭菌工作进行质量评价；e）应及时向消毒服务机构反馈质量验收、评价及使用过程存在的问题，并要求落实改进措施。4.2 相关部门管理职责与要求4.2.1 应在主管院长领导下，在各自职权范围内

9、，履行对 CSSD的相应管理职责。4.2.2 主管部门应履行以下职责：a）会同相关部门，制定落实CSSD集中管理的方案与计划、研究、解决实施中的问题；b） 会同人事管理部门，根据 CSSD的工作量合理调配工作人员；c） 负责CSSD清洗、消毒、包装、灭菌等工作的质量管理，制定质量指标，并进行检查与评价；d）建立并落实对 CSSD人员的岗位培训制度；将消毒供应专业知识、医院感染相关预 防与控制知识及相关的法律、法规纳入CSSD人员的继续教育计划，并为其学习、交流创造条件。4.2.3 护理管理、医院感染管理、设备及后勤管理等部门还应履行以下职责：a）对CSSD清洗、消毒、灭菌工作和质量监测进行指导

10、和监督，定期进行检查与评价；b）发生可疑医疗器械所致的医源性感染时，组织、协调CSSD和相关部门进行调查分析，提出改进措施；c） 对CSSD新建、改建与扩建的设计方案进行卫生学审议；对清洗消毒与灭菌设备的 配置与性能要求提出意见；d） 负责设备购置的审核（合格证、技术参数）；建 立对厂家设备安装、检 修的质量审核、验 收制度； 专人负责CSSD设备的维护和定期检修，并建立设备档案；e） 保证CSSD的水、电、压缩空气及蒸汽的供给和质量，定期进行设施、管道的维护和检修；f） 定期对CSSD所使用的各类数字仪表如压力表、温度表等进行校验，并记录备查。4.2.4 物资供应、教育及科研等其他部门，应在

11、CSSD主管院长或职能部门的协调下履行相关职责，保障CSSD的工作需要。4.3 消毒供应中心4.3.1 应建立健全岗位职责、操 作规程、消 毒隔离、质 量管理、监 测、设 备管理、器 械管理及职业安全防护等管理制度和突发事件的应急预案。4.3.2 应建立植人物与外来医疗器械专岗负责制，人员应相对固定。4.3.3 应建立质量管理追溯制度，完善质量控制过程的相关记录。4.3.4 应定期对工作质量进行分析，落实持续改进。4.3.5 应建立与相关科室的联系制度，并主要做好以下工作：a）主动了解各科室专业特点、常见的医院感染及原因，掌握专用器械、用品的结构、材质特 点和处 理要点；b） 对科室关于灭菌物

12、品的意见有调查、反馈、落实，并有记录。 基本原则5.1 CSSD的清洗消毒及监测工作应符合WS 310.2和WS 310.3的规定。5.2 诊疗器械、器具和物品使用后应及时清洗、消毒、灭菌，再处理应符合以下要求：a）进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损的皮肤和结膜的诊疗器械、器具和物品 应进行 灭菌；b） 接触完整皮肤、结膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒；c） 被阮病毒、气性 坏 瘟 及 突 发 原 因 不 明 的 传 染 病 病 原 体 污 染 的 诊 疗 器 械、器 具 和 物 品，应 执 行WS/T 367的规定。 人员要求6.1 医院应根据CSSD的工作量及各岗位需求，科学、

13、合理配置具有执 业资格的护士、消 毒员和其他工 作人员。6.2 CSSD的工作人员应当接受与其岗位职责相应的岗位培训，正确掌握以下知识与技能：a）各类诊疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌的知识与技能；b） 相关清洗消毒、灭菌设备的操作规程；c） 职业安全防护原则和方法；d） 医院感染预防与控制的相关知识；e） 相关的法律、法规、标准、规范。6.3 应建立CSSD工作人员的继续教育制度，根据专业进展，开展培训，更新知识。 建筑要求7.1 基本原则医院CSSD的新建、扩建和改建，应遵循医院感染预防与控制的原则，遵守国家法律法规对医院建筑和职业防护的相关要求，进行充分论证。7.2 基本要求7.2.

14、1 CSSD宜接近手术室、产房和临床科 室，或与手术室之间有物品直接传递专用通道，不宜建在地下室或半地下室。7.2.2 周围环境应清沽、无污染源，区域相对独立；内部通风、采光良好。7.2.3 建筑面积应符合医院建设方面的有关规定并与医院的规模、性 质、任务相适应，兼顾未来发展规划的需要。7.2.4 建筑布局应分为辅助区域和工作区域。辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等。工作区域包括去污区、检查包装及灭菌区（含独立的敷料制备或包装间）和无菌物品存放区。7.2.5 工作区域划分应遵循以下基本原则：a） 物品由污到沽，不交叉、不逆流；b） 空气流向由沽到污；采用机械通风的，去

15、污区保持相对负压，检查包装及灭菌区保持相对正压。7.2.6 工作区域温度、相对湿度、机械通风的换气次数宜符合表要求；照明宜符合表的要求。表1 工作区域温度、相对湿度及机械通风换气次数要求工作区域温度/（）相对湿度/（%）换气次数/（次/h）去污区1621306010检查包装及灭菌区2023306010无菌物品存放区低于24低于70410表2 工作区域照明要求工作面/功能最低照度1x平均照度1x最高照度1x普通检查5007501000精细检查100015002000清洗池5007501000普通工作区域200300500无菌物品存放区域2003005007.2.7 工作区域中化学物质浓度应符合GBZ 2.1的要求。7.2.8 工作区域设计与材料要求，应符合以下要求：a）去污区、检查包装及灭菌区和无菌物品存放区之间应设实际屏障。b） 去污区与检查包装及灭菌区之间应设物品传递窗；并分别设人员出入缓冲间（带）。c） 缓冲间（带