医疗质量、安全管理持续改进督查表Word格式.doc

1、检查中发现的问题整改建议医疗质量控制落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况医嘱制度的执行情况及口头医嘱执行情况合格率的检查情况对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施检查及伦理审核。严格按照手术分级管理权限手术手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况检查内科十六种疾病、外科9类手术监测根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将

2、检查结果记录、分析在病例中。三级医师负责制度、查房制度的落实情况院内会诊时会诊医师资质、时限、会诊记录的规范性，及会诊意见的落实。根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。术后医嘱由手术医师开具，术后患者的生命指标监测结果记录在病历中并制定医疗计划。住院患者有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准输血管理:输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握，病程中记载输血原因及输血后评价肿瘤化疗方案实施分级管理（常用方案由主治医师审批，新方案由高级职称医师审批）对住院时间超过30天的患者的病情讨论。对患者的出院指导与随访记录的检查情况住院病历记录及时性、完整性、前后内

3、容保持一致性。医务人员手卫生监测患沟通告知患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况。对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行书面知情同意。择期手术患者在手术前完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意的情况保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。是否完成麻醉前、麻醉后访视访视，是否签署麻醉知情同意书患者身份识别方式与查对制度执行情况安全对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。“患者安全目标”的落实情况患者住院风险评估，病情变化后及出院

4、风险评估重大手术上报审批情况非计划再次手术的分析、记录，上报审批情况。手术安全核查与手术风险评估制度与流程的执行情况手术后并发症的风险评估和预防措施到位急诊手术绿色通道的执行情况急会诊执行情况危急值报告制度的执行情况邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前。重点病人、特殊病人及严重不良反应报告情况医疗不良事件上报情况合理用药肿瘤化学治疗等特殊药物的分级管理及规范使用情况。抗菌药物管理实施细则的执行情况，抗生素分级管理及使用情况40%基药使用情况60%肿内药占比63%，心内、神内55%外科药占比35%，骨科20%，头科30%，妇科15%特殊药品管理，用药指征及合理性药械不良事件上报情况对口支援下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况各项义诊传染病管理传染病学习培训传染病报告情况传染病各项登记报表双向转诊转往上级医院情况转往下级医院情况应急预案应急预案手册熟悉程度突发事件抢救情况业务学习科室三基三严学习院内、科内学习急救技能培训实习、进修人员培训法律法规、制度的学习，掌握情况