第一章 心身医学概述Word文档格式.docx

1、1844年，Jacobi用“psychosomatic”一词强调心理因素在疾病发生机制中的重要地位，1872年，Tuke撰写了健康和疾病中心理对躯体的影响一书，为心身医学奠定了基础。1930年，Krehl更是提出“没有疾病，只有病人”的箴言，他的学生Weizaecker将精神分析的知识应用于内科临床，并提出：“要研究活人，研究者必须把自己卷入到被研究者的生活里去”。Bergmann通过研究证实了器质性变化前的功能紊乱可分为若干阶段，并创造了“功能病理学”（functional pathology）这一术语，功能病理学研究心理事件与神经症行为方式和内脏疾病的关系，这些研究推动了德国心身医学的发展

2、。第二次世界大战后，Mitscherlich在前西德成立了第一个心身医学诊所。1954年德国创刊了心身医学与精神分析杂志。20世纪70年代，在德国出现了心身医学科和心身医学医师，从业者是以心理治疗为主的内科医生，主要的服务对象是进食障碍、神经症性障碍的患者。那时，心身医学在德国是被普遍接受的职业领域，综合医院里精神科与心身科并存，服务对象交叉。美国心身医学的发展可分为四个阶段：1.心理测量应用于临床；2.心理动力学概念传入美国，精神分析学派在美国发展；3.临床心理学进入精神卫生领域；4.现代心身医学的兴起与发展。其中，前三个阶段为现代心身医学的兴起和发展奠定了基础。美国精神分析学家邓巴（F.D

3、unbar）对现代心身医学的发展作出了突出的贡献，她1935年出版了情绪与身体变化（Emotions and bodily changes），将某些疾病归因于特异的人格因素。1939年她创办了心身医学杂志，确立了心身医学独立的学科地位。1944年她牵头成立了美国心身医学学会，扩大了心身医学的研究队伍，使美国成为现代心身医学最活跃的国家。心身医学概念的形成是基于众多学者在心理、躯体、社会文化，以及神经心理和心理生理等多方面的研究成果，除了弗洛伊德的精神分析学说，巴普洛夫、坎农等生理学家的研究为心身医学提供了方法和理论。其他精神病学家、临床医学家和神经内分泌学家、心理学家在各自领域的众多成果使心身

4、医学的理论框架更加完善。目前，心身医学是一个成熟的学术分支，有经典的、有影响力的文献和学术期刊。国际心身医学组织有6个，美国国内的心身医学学术组织有9个，心身医学也是美国医学专业委员会正式批准的最新的精神病学亚类。由此可见，心身医学源于德国，兴于美国。在中国传统医学中，虽然没有心身医学的名称，但“形神合一”、“情志致病”、“三因发病论”、“情志治病”、“养生保健”等概念中充满了现代心身医学的内涵，心身相关的思想始终贯穿于中医理论中有关病因、病机、诊断、治疗、疾病预防的各个环节。心身相关理论构成了中医学的重要内容。应当指出的是，在心身医学发展的早期，精神病学界更加关注“心身”问题。美国早期的精神

5、疾病分类标准（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder,DSM）和国际疾病分类标准（International Classification Disease，ICD）及我国的精神病学分类（Chinese Classification Mental Disease，CCMD）中都有“心身疾病”这一疾病分类。随着“心身疾病”概念外延的日益扩大，DSM曾数次更改“心身疾病”的名称，如将其改为“心理生理性自主神经与内脏反应”（定义为“由情绪因素引起的单一器官系统的躯体症状”）；“影响身体状况的心理因素”（诊断标准为：1.有心理因素引起的躯

6、体症状，心身有时间相关；2.躯体有器质性变化或明确的病理性过程；3.不符合躯体疾病及神经症的诊断）。在DSM-中，又改为“影响医学情况的心理因素”，是指对医学疾患起不良影响的心理或行为因素。这些因素会引起或加重疾患，干扰治疗和康复过程，或促使发病率和死亡率提高。心理因素本身可能构成疾病的危险因素，或者产生放大非心理危险因素的效应。ICD也在修订过程中将“心身疾病”改为“心理生理障碍”及“精神因素引起的生理功能障碍”等名称。目前，国际和各国的精神疾病分类中都已没有“心身疾病”这个概念。精神疾病分类一系列改变的原因之一是为了避免以往的分类可能会使精神病学家忽视躯体障碍，而其他专科的医生又无视心理障

7、碍。目前，DSM-的诊断分类可以反映心身相互作用的关系，是“心身的设计”，要求人们同时兼顾心、身两个方面。ICD-10对心身医学有关概念的变更也有如下说明，即1.不使用“心身的”（psychosomatic）一词，其理由是各国使用的含义不够一致，应用上也有差异；2.心因性（psychogenic）一词也不主张多用，其原因是容易被误解为只有少数疾病与行为障碍才有心因性影响。因此，从积极的意义看，精神病学分类系统中的变化正是现代医学模式推进的一大成果。第二节 现代心身医学的组成一、心理学因素1.精神分析弗洛伊德对现代心身医学的产生和发展有巨大的影响。心理动力学理论认为，由意识和潜意识构成的心理结构

8、在个体适应环境中发挥功能，潜意识中的各种欲望或观念，如果不能被允许进入到意识，就会以各种变相的方式出现，如心理、行为或躯体的各种异常状态。这意味着心理过程能够在动力学的基本准则下被评估和描述。心理动力学理论相信潜意识是心身疾病的根源，按照这一理论，亚历山大的研究观察到的“口欲期”冲突与X遗传因子相结合是引起消化性溃疡的因素。所以美国医学协会在心身医学杂志的社论中曾指出，心身医学是弗洛伊德学说在医学上的应用，没有弗洛伊德就没有心身医学。这个学派强调“潜意识”中“力比多”的心理动力在疾病发生中的作用。2.人格因素邓巴的情绪与躯体变化一书的出版，开启了人格与特定疾病相关的研究高潮。邓巴认为，溃疡病人

9、具有工作认真负责、进取心较强、有强烈依赖愿望、易怨恨不满、常压抑愤怒的人格特征。Alp等发现溃疡病人中具有孤独、自负与焦虑、易抑郁等个性者多于健康人，因此他认为不良的个性和习惯导致个体对社会的不适应，再加上较多生活事件引发应激反应而导致溃疡病发生。邓巴（1938）认为，高血压的人格特征是怕羞、完善、沉默和能自我控制，但当与权威发生冲突时会出现“火山爆发式“的情绪。Grentry1982年也发现血压偏高者大都是易生闷气的人，且表达情绪的方式是将愤怒指向自身。Friedman和Rosenman认为A型行为可能与其他心理社会因素共同参与高血压的发病。Cottier等人1987年总结出敌意、A型行为特

10、征、神经质、焦虑、抑郁及缺乏应付能力与高血压有关，但尚不能证实存在因果关系。近几年的研究提示，以悲伤和社会内向为特征的D型人格与高血压和冠心病发病与预后相关。3.情绪因素实验室情境研究（面临恐惧和焦虑刺激）和现场研究（驾驶汽车、赛车、跳伞）均提示情绪因素在疾病发生中具有重要的作用。如极度恐惧情境导致动物死亡；冲突和不愉快情绪与支气管哮喘的发生相关；压抑和抑郁是消化性溃疡患者常见的情绪问题。二、生理学因素1.神经生理学坎农（Cannon）的“应付急变“理论强调交感-肾上腺系统活动增强对机体的影响。现代生理心理学研究显示，应付急变时机体功能快速调动导致的高血糖、高血脂状态会引发能量代谢紊乱，启动某

11、些病理变化，如代谢紊乱导致细胞凋亡。自1930年起，巴普洛夫学派研究内脏感受性条件反射，研究成果在大脑皮质和内脏（1950）中发表，提示内脏可通过学习机制导致功能紊乱或疾病。伊万诺夫斯莫林斯基的实验性神经症研究等都是神经生理学对心身医学的贡献。2. 内分泌学塞里（Selye）通过观察肾上腺皮质的改变研究稳态紊乱时发现一般适应性综合征（general adaptation syndrome，GAS），而GAS各阶段的变化都是垂体-肾上腺皮质活动引起的，并提出“应激学说”。这一学说为下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的神经-内分泌应激反应系统的研究奠定了基础。Mason观察到被剥夺食物的猴子在看到其他猴子

12、进食时，尿内皮质类固醇水平升高；而如果给予无营养价值的拟似食物（动物仍处于饥饿状态）满足其心理需要，则皮质类固醇水平降低。由此推论，一切有效的应激源都伴有心理成分，从而将心理因素引入应激研究。他还发现，应激反应是非特异性的，除肾上腺皮质激素外，有更多的内分泌腺和内分泌激素参与应激反应。Mason的工作拓展了现代心理应激的研究。3.免疫学Ader和Cohen1975在心身医学杂志上发表了关于免疫的条件反射的文章，这些研究开创了心理神经免疫学这一新领域。Ader1981年主编的Psychoneuroimmunology一书更是开创了心理神经免疫学这门新学科。三、社会文化因素Horney（1939）

13、、Mead（1947）、Halliday（1948）等人强调文化因素对心理和躯体功能的影响。Reusch（1958）强调人际关系的重要性，认为心身疾病是个体交往退化的表现。Holmes和Rahe（1967）的研究认为，个体经历的重大生活事件会对其健康产生影响，严重者可导致疾病的发生。他们编制的社会再适应评定量表开创了生活事件定量评定的历史。四、临床心理生理学研究Wolff在临床开展情绪对胃各项功能的影响研究；Weiner和Mirsky对溃疡病发病中遗传素质、环境因素和人格倾向共同作用的研究，以及米阿斯尼可夫的职业应激研究均是现代心身医学的重要组成部分。第二节心身医学的发展与现状一、心身医学的发

14、展一般认为，1939年心身医学杂志创刊是现代心身医学的起点。1999年是心身医学杂志创刊60周年，著名心身医学家Hebert Weiner教授在纪念社论中评述了该刊60年来发表的重要论文，认为这些重要论文可以反映心身医学发展的轨迹。他将60年的发展划分为三个时期。（一）初创时期（1939-1961年）此期发表的论文主要分为三个方面：1.以Cannon、Selye为代表的神经及内分泌生理学家所做的动物实验，创立了著名的“应急”理论和“应激”学说；2.以Alexander为首的精神分析学家将精神分析理论应用于当时不明原因（现在看来是多因素发病）的疾患，开创了“心身疾病”的研究；3.Harold Wolff在临床上对人体进行了许多重要的观察。他们以自己出色的工作吸引、训练和培养了许多研究者。在这一阶段的后期，放射免疫测定技术使生物活性物质的微量测定得以实现，推进了心身医学的发展。另外，行为科学家的介入给心身医学的观察增加了系统性和可靠性。统计方法的应用提高了论文的科学价值。使用量表评定方法虽然使研究指标更加丰富，存在的问题是在探讨行为、人际关系、心理功能的精细程度上不够。另外，一些著名生理学家的整体观念也未能在早期心身医学研究中体现。（二）中期发展（1962-1980