公卫考核核查表居民老高糖儿童孕产妇Word下载.docx

1、2.1回答问题者与核查对象的关系：本人 家属 其他（ ）（结束问卷）电话错号（失访，结束问卷）电话不存在（失访，结束问卷）2.2过去一年内（建档时），基层医疗卫生机构为您做了体检或者有医生到家里为您体检过吗？（根据档案记录核查）体检过 没有体检 记不清（失访，结束问卷）体检过：个人基本信息、健康体检表与健康档案记录不符的内容（可多选，其中3项及以上不符，则判断不真实，跳转到2.6）：出生日期 文化程度 既往史 身高 血压 体重没有体检：个人基本信息与健康档案记录不符的内容（可多选，其中2项及以上不符，则判断为不真实，跳转到2.6）出生日期 文化程度 既往史 2.3这些体检服务是免费的吗？是 不

2、是（收费金额及原因 ） 不清楚2.4与健康档案中体检记录不符的内容（可多选，其中 1项不符，则视为不真实）未体检，有体检记录 未查体（血压、心、肺），有查体记录 2.5联系情况 失访 不失访2.6真实性 真实 不真实 考核人（签字）： 考核时间： 年 月 日 项核 3.1.2 核查表一（2）居民健康档案规范性核查表问卷序号居民健康档案规范性核查健康档案相应表单及内容是否符合国家基本公共卫生服务规范（2011年版）的要求是 否（视为不合格）居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的有：（可多选，空项、漏项或错项在2项及以上为不合格）性别 出生日期 联系电话 电话错号或不存在（视为空项）血型 药

3、物过敏史 既往史 家族史 残疾情况居民“健康体检表”填写空项、漏项或错项的有：（可多选，空项、漏项或错项在3项及以上为不合格）体检日期 症状 一般状况 生活方式 脏器功能查体（心、肺） 现存主要健康问题 主要用药情况（无健康问题，可空项）健康评价 健康指导 危险因素控制（无明确危险因素，可空项）是否合格 合格 不合格 考核人（签字）： 考核时间： 年 月 日 编号：项核3.1.3核查表一（3） 居民健康档案动态使用情况核查表问卷档案种类：一般人群 高血压患者 糖尿病患者 居民健康档案使用情况2016年是否有动态记录有 没有（结束问卷）动态记录种类（可多选）健康体检记录（建档体检除外） 随访记录

4、 健康教育记录 就医诊疗记录其他（需说明： ） 年 月 日健康教育考核核查表三级指标数据资料来源评分标准考核对象考核记录得分1.健康教育计划和总结（ 0 .5分 ） 现场查看健康教育工作计划和干预策略符合国家规范要求； 有专（兼）职人员；场地、设备落实到位，运转良好。每有一项不合格扣0.1分。机构：制定健康教育计划和干预策略：有专（兼）职人员：是：否：场地、设备落实到位：2.健康教育活动（4.5 分）（1）每年发放不少于 12 种健康教育印刷材料（其中 4 种有中医药、1种艾滋病防治内容），在候诊区、诊室、咨询台有放置。（1分）（每减少1种扣0.08分，扣完为止）（2）每年播放不少于 6 种的

5、健康教育音像材料 （包括 2 种中医药内容、1种减盐防控高血压内容、1种艾滋病防治内容），能正常播放，查看播放记录。（0.8分）（每减少1种扣0.12分，扣完为止）（3）每年组织不少于 9 次面向公众的健康教育咨询活动（社区卫生服务站和村卫生室不作要求），其中1 次中医药、1 次以上低盐膳食内容，1次艾滋病防治内容。查看活动记录、图片、发放宣传资料记录等。（1分）（每减少1次扣0.11分，扣完为止）（4）按照标准设置了健康宣传栏、宣传栏内容（包括 1 次中医药、1次减盐防控高血压、1次艾滋病防治内容）每 2 个月更换 1 次，查看图片、内容。卫生院和中心宣传栏不少于 2 个，每个宣传栏面积不少

6、于 2 平方米，宣传栏中心位置距地面1.5-1.6 米高。（0.7分）（每减少1期扣0.11分，扣完为止）（5）每年举办不少于 12 次健康教育讲座（社区卫生服务站和村卫生室不少于 6 次）。其中，包括1 次中医药、 2 次减盐防控高血压、一次艾滋病防治专题。查看通知、活动记录、签到表、图片、讲座内容等。（1分）（每减少1次扣0.08分，扣完为止）项核3.4孕产妇健康管理档案真实性、规范性核查表基础资料 档案编号 姓名：分娩时间： 年 月 日 子女档案编号： 子女姓名：联系方式 居住地： 县（市、区） 乡镇（社区） 街道（居委会/村）1.5本人 家属 其他亲戚或邻居1.6基本情况：机构中有孕产

7、妇信息，无新生儿信息（不真实，问卷结束）联系上，接受访谈（不失访，继续问卷）联系上，不接受访谈（失访，结束问卷）未联系上，电话错号/不存在（失访，结束问卷）1.7您/核查对象接受过当地基层医疗机构提供的免费随访体检服务吗？知道 记不清/不记得（作为失访，结束问卷） 未分娩（跳转到2.2）1.8您个人/核查对象了解/记得免费体检项目吗？了解/记得 不了解/不记得（作为失访，结束问卷）1.9访谈基础情况 失访 不失访孕产妇真实性核查与档案记录不符的内容（可多选。根据档案记录核实，有1项与记录不符即为不真实）孕早期：孕产史 接受产科检查 是否测量血压是否做辅助检查孕中/晚期：主诉 接受产科检查 是否

8、测量血压是否做血红蛋白检测资料和数据来源产后访视记录的核对情况： 相符 存在不相符 的情况（未访视，有访视记录，视为不真实）这些健康检查和随访服务是免费的吗？是 不是（收费金额及原因：产后访视真实性核查：真实 不真实3孕产妇产后访视管理档案规范性核查3.1健康管理档案相应表单及内容是否符合国家基本公共卫生服务规范（2011年版） 要求 是 否（视为不规范）3.2是否按国家孕产妇健康管理服务规范的要求，在孕12周内进行了第1次产前随访？ 是 否（视为不规范）3.3“第1次产前随访记录表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选。根据记录表核查，两项及以上空项、漏项或错项为不规范）随访日期孕产史一般体格

9、检查项目血压妇科检查项目辅助检查总体评估指导转诊随访医生签名3.4是否按国家孕产妇健康管理服务规范的要求，在孕中期或孕晚期进行了第2-5次产前随访？是 否（视为不规范）3.5“第2-5次产前随访记录表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选。根据记录表核查，2项及以上空项、漏项或错项为不规范）随访日期孕周产科检查项目血压血红蛋白尿蛋白分类指导转诊随访医生签名3.6是否按国家孕产妇健康管理服务规范的要求，在产后28天内进行了产后访视？是否（视为不规范）3.7“产后访视记录表” 填写空项、漏项或错项的栏目（可多选。根据记录表核查，2项及以上空项、漏项或错项为不规范）随访日期体温一般健康状况一般心理状况

10、血压乳房恶露分类指导转诊随访医生签名3.8是否规范 规范 不规范项核3.5儿童系统化管理档案真实性、规范性核查表档案编号 儿童姓名：妈妈档案编号： 妈妈姓名：性别： 男 女 儿童年龄： 月/ 岁预防接种信息比对：有 没有（无关联情况视为不合格）与妇保信息比对：机构中有新生儿信息，有产妇信息 机构中有新生儿信息，无产妇信息（不真实，结束问卷）关联结果：合格 不合格儿童健康管理档案调查回答问题者与核对对象的关系：亲属（爸爸、妈妈、祖父母、外祖父母）其他（ ） 未联系上（作为失访，结束问卷）您知道核查对象接受过当地基层医疗机构提供的免费健康检查和访视服务吗？知道 记不清/不了解（作为失访，结束问卷）

11、您了解/记得核查对象的健康检查情况吗？了解 /记得 不了解/不记得（作为失访，结束问卷）是否失访 失访（结束问卷） 不失访4儿童健康管理档案真实性4.1如果是新生儿，出院后一周左右，有基层医疗卫生机构或者有医生为您做过访视吗？（EG：您出院后一周左右，有医生来家里为您和孩子提供过检查和保健指导吗？如果不失在家里，是在哪里做的？）到家里访视过没有访视，不知道有（不真实）没有访视，知道有，但不在家或没时间（不真实）没有访视，其他原因（不真实）记不清（不真实）4.2与2016年新生家庭访视记录表（新生儿查）/最后一次健康检查记录不符的内容 （可多选。根据档案记录核实，有1项与记录不符即为不真实）体重

12、身长心肺检查新生儿疾病筛查/儿童2次随访间患病情况服用维生素D情况4.3这些健康检查和访视服务是免费的吗 是 不是（收费金额及原因 ）4.4是否真实5儿童档案规范性核查5.1健康管理档案相应表单及内容是否符合国家基本公共卫生服务规范（2011年版）的要求：5.2是否按国家0-6岁儿童健康管理服务规范要求，按儿童年龄，在2016年完成相应的健康管理服务？ 是 否（视为不合格）5.3最近一次“儿童健康检查记录表” （新生儿核对“新生儿家庭访视记录表”）填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，空项、漏项或错项在2项及以上为不合格）随访日期新生儿目前体重/体重身长听力（6月、12月、24月、36月查）血红蛋白（婴幼儿、6-8月、18月、30