电子病历应用分级标准Word下载.docx

1、医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共 享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享 并进行处理。信息系统不支持部门之间的信息共享。（1） 部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通 过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药 情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系 统，或者部门间数据交换需要手工操作。（2） 部门内有统一的医疗数据字典。（四） 3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。医疗业务部门可通过任何方式（如界面集 成、调用信息系统数据等）获得部门外数字化数据信息，本 信息系统的数据信息可供整个医疗机构共享。信息系统具有 至少1项自动规则检查功能。（1 ）实

2、现部分医疗流程数据共享，可通过信息系统共 享检查、检验、药品使用等信息。 （例如，临床科室能够用信息系统处理医嘱，系统自动将数据传送至药剂科、收费等 部门并进行处理。）（2） 有多部门统一的医疗数据字典。（3） 医疗机构内有至少 1个知识库或规则检查机制。（五） 4级：全院信息共享，中级医疗决策支持。通过数据接口方式实现所有系统 （如HIS、LIS等系统）的数据交换，提供至少 1项知识库决策支持或流程控制服务。（1 ）实现全流程信息计算机处理和共享。患者住院全 流程信息在全院范围内安全共享。（2）实现药品配伍、相互作用自动审核，合理用药监 测等功能；提供临床诊疗规范、合理用药、临床路径等统一

3、的知识库。（六） 5级：统一数据管理，各部门系统数据集成。各部门系统数据由统一的临床数据管理系 统进行管理。各知识库信息能够共享。信息系统为所有业务 流程提供决策信息。（1） 全院形成统一的临床数据管理系统，实现各部门 系统数据的集成。（2） 提供智能化病历书写工具。提供智能化病历书写 模版，结构化方式存储病历记录，医师能够通过系统获取患 者检查检验、既往治疗相关数据；门诊、住院诊疗信息实现 共享。医师在判读检查检验结果时，能够调取临床信息等数 据信息。（3 ）实现临床路径管理与医嘱下达、执行的紧密结合。（4）电子病历数据库能够为临床科研工作提供数据挖 掘功能。（七） 6级：全流程医疗数据闭环

4、管理，高级医疗决策 支持。各个医疗业务项目均使用计算机进行身份 识别（如条形码、磁卡、IC卡等）与数据采集，电子病历系 统提供实时在线数据核查与管理功能。业务处理过程中，能 够依据知识库提供审核功能，并及时向医护人员提供信息反 馈和提示，减少医疗差错的发生概率。（1 ）实现全流程数据跟踪与闭环管理。医疗、护理等 实现全流程闭环信息记录与管理，能够提供高级医疗决策支持。（2） 形成全院跨部门的知识库（如症状 +体征+检查检 验+诊断+治疗+药物合理使用知识库等）。（3） 基本实现电子病历无纸化。（八）7级：完整电子病历系统，区域医疗信息共享。电子病历系统在实现医疗机构内部医疗信息共享基础上，能够

5、按照标准与其他医疗机构进行安全、有效的信息共 享。能够将患者在各个医疗机构产生的诊疗相关记录、个人 健康信息进行整合，并根据临床要求形成完整的电子病历。 实现电子病历系统与个人健康档案的有效衔接。四、评价方法采用定量评分、整体分级的方法，综合评价医疗机构电子病历系统局部功能状态与整体应用水平。对电子病历系统应用水平分级主要评价以下三个方面：1. 电子病历系统功能状态；2. 电子病历系统有效应用范围；3. 电子病历系统应用的基础环境。（一）局部功能状态评价。1. 评价项目：根据电子病历系统功能规范（试行） 、电子病历基本规范（试行） 等规范性文件，确定了医疗工作流程中的9个角色，37个评价项目（

6、见附件1 ）。2. 局部功能状态评价方法：就37个评价项目分别对电子病历系统功能、有效应用 两个方面进行评分，将两个得分相乘，得到此评价项目的实 际评分。各项目实际评分相加，即为该医疗机构电子病历系 统评价总分。（1）电子病历系统功能评分。对37个评价项目均按照电子病历应用水平 0-7等级对应的系统局部要求，确定每一个评价项目对应等级的功能要 求与评价内容。根据各医疗机构电子病历系统相应评价项目 达到的功能状态，确定该评价项目的得分。（2 ）电子病历系统有效应用评分。按照每个评价项目的具体评价内容，分别评价该项目在 医疗机构内有效使用的范围。对 37个评价项目分别统计使用电子化信息处理系统的比

7、例，所得比值即为得分，精确到 小数点后两位。（二）整体应用水平评价。依据当前我国医疗机构电子病历系统应用的实际情况， 按照电子病历系统应用水平 0-7等级中对整体应用水平的要 求，将每个评价项目相应级别的评价内容分为“基本项目” 和“选择项目”。五、医疗机构电子病历应用水平等级的确定方法综合考虑医疗机构电子病历系统评价总分、基本项目和 选择项目实现情况，确定该医疗机构电子病历应用水平的等 级（见附件2 ）。医疗机构达到某个应用水平等级必须同时满 足以下条件：（一） 电子病历系统评价总分。医疗机构电子病历系统评价总分不低于该级别要求的最低总分标准。例如，医疗机 构电子病历系统要评价为第 2级水平

8、，则医疗机构电子病历系统评价总分不得小于 60分。（二） 基本项目实现情况。必须支持对应级别中的全部 基本项目功能，且每个基本项目的有效应用范围必须达到80%以上。例如，医疗机构电子病历系统达到第 2级，则电子病历系统必须支持电子病历应用水平分级评分标准中 列为第2等级的17个基本项目功能，且每个基本项目的评 分均必须超过2 X0.8=1.6分。（三） 选择项目实现情况。达标的选择项目数量不低于该等级要求的最低数量（选择项目的有效应用范围超过 50% 即为达标）。例如，医疗机构电子病历系统达到第 2级，则 电子病历系统必须在第 2等级18个选择项目中，至少有 9 个选择项目达标，且这 9个选择

9、项目评分均必须超过 2X 0.5=1.0 分。六、评价标准具体内容见附件3。附件：1.电子病历系统应用水平分级评价项目2. 电子病历系统应用水平分级评价基本要求3. 电子病历系统应用水平分级评分标准附件1电子病历系统应用水平分级评价项目项序页目 字号工作角色评价项目有效应用评价指 标1、病房医 师病房医嘱处 理按使用患者数比例计算2病房检验申 请按检验项目人次 比例计算3病房检验报 告4病房检查申请按检查项目人次 比例计算5病房检查报告6病房病历记录7病房医疗知 识库按使用科室比例 计算8一、病房护 士患者管理与评估项目 序号9医嘱执行按使用科室比例计算10护理记录按记录项目人次 比例计算11

10、二、门诊医师处方书写按出诊医师数计算12门诊检验申13门诊检验报 告14门诊检查申15门诊检查报16门诊病历记17门诊医疗知 识库18四、检查科 室申请与预约19检查记录按检查项目人次比例计算20检查报告21检查图象22五、检验处 理标本处理23检验结果记 录24报告生成25六、治疗信 息处理治疗记录按治疗项目人次 比例计算26手术预约与登记27麻醉信息按手术台次比例 计算28监护数据按联网监护仪比 例计算29血液准备按输血人次比例七、医疗保 障30配血与用血按输血人次比例 计算31门诊药品准 备与调剂按处方数人次比32病房药品配置按患者数比例计33八、病历管 理病历质量控制按病历数量计算34九、电子病 历基础病历数据存 储按已有记录年限 计算35电子认证与 签名按系统数计算36病历数据访 问控制37系统灾难恢 复体系附件2电子病历系统应用水平分级评价基本要求等级内容基本项目数 （项）选择项目数 （项）最低总评分 （分）0级未形成电子病历系统-1级部门内初步数据采集15/272级部门内数据父换11/23603级部门间数据交换，初级医疗决策支持8/18854级全院信息共享，