1、案例十一 大港金属结构厂李死亡事故 33案例十二 违章指挥引发的事故 37案例十三:上海某船厂 717 事故 38案例十四 5.30 事件 38案例十五 京沪高铁 2009.8.19 事故 39案例十六 , 山东一起起重机事故 41案例十七 江苏某船厂一台 900 吨门式起重机事故 . 43案例十八 塔机变幅失控事故 44案例二十 吊钩冲顶坠落事故 48案例一、铁岭市钢水包整体脱落事故2007年 4 月 18 日 7 时 53 分,辽宁铁岭市清河特殊钢有限公司发 生钢水包整体脱落事故。 起重机械在吊运 60t 钢水包过程中倾覆 , 钢水涌向一个工作间 ,造成正在开班前会的 32 人死亡 ,6
2、人重伤 , 直接经济损失 866.2 万元。图 1.1 事故现场图片图 1.2 事故现场惨烈场面图 1.3 事发惨烈现场1.事故的直接原因:炼钢车间吊运钢水包的起重机主钩在下降作业时 ,控制回路中的一个联锁常闭辅助触点锈蚀断开 ,致使驱动电动机失电;电 气系统设计缺陷 ,制动器未能自动抱闸 ,导致钢水包失控下坠;制 动器制动力矩严重不足 ,未能有效阻止钢水包继续失控下坠 ,钢水 包撞击浇注台车后落地倾覆 ,钢水涌向被错误选定为班前会地点 的工具间图 1.4 钢水包脱落示意图(转自新京报)图 1.5 下降接触器联锁的常闭辅助触点2.事故的主要原因是: 一是清河特殊钢有限公司的炼钢车间无正规工艺设
3、计 ,未按要求选用冶金铸造专用起重机 ,违规在真空炉平台下方修建工具 间 ,起重机安全管理混乱 ,起重机司机无特种作业人员操作证 ,车 间作业现场混乱 ,制定的应急预案操作性不强。二是铁岭开原市起重机器修造厂不具备生产 80 吨通用桥式起重机的资质 ,超许可范围生产。三是铁岭市特种设备监督检验所未按规定进行检验 ,便出具监督、验收检验合格报告。四是安全评价单位辽宁省石油化工规划设计院在事故起重 机等特种设备技术资料不全、 冶炼生产线及辅助设施存在重大安 全隐患的情况下 ,出具了安全现状基本符合国家有关规范、标准 和规定要求的结论。五是铁岭市质量技术监督局清河分局未认真履行特种设备 监察职责 ,
4、安全监管不力。六是清河区安全监管局监管不力。七是当地政府对安全生产工作重视不够 ,对存在的问题失察。事故处理:司法机关已采取措施 6 人。给予党纪、政纪处分 22 人。案例二 架桥机倾覆事故2009年 9 月 1 日 8时 5 分,甘肃省平凉市平定高速公路第 17 合同段泾川县泾明乡山底下村高架桥工地上一台架桥机发生倾 覆,造成 5 人死亡。事发时 ,该架桥机正在施工 ,架桥机起吊的 T形 预制梁发生倾翻、断裂、坠落 ,架桥机附属的横梁天车随之从 35 米高处坠落地面 ,站在 T 形预制梁上的 5 名作业人员随同设备一 起坠落死亡。事故直接原因: 在实施 T桥梁起吊时 ,4 个吊点仅有 1 个
5、单吊 点连续启动 ,其他吊点没有同时启动 ,导致 T 形梁重心失去平衡发 生倾翻、坠落 ,并引发两部小车推离轨道坠落。事故间接原因: 1.施工单位 2009 年 5 月开始安装使用架桥 机 ,直到事故发生 ,一直未履行告知和检验验收手续 ,该设备未经 安装验收 ,未注册就投入使用。架桥机操作人员未经培训 ,无特种设备操作证; 2.施工队伍更替频繁 ,安全教育落实不到位; 3.施工单位未按安全生产法安排专门人员进行现场管理; 4.监理单位未认真履行与建设单位签订合同所确定的责任和义务。图 2.1 事故事发现场图 2.2 事故模拟情况图 1图 2.3 事故模拟情况图 2图 2.4 事故现场图图 2
6、.5 事故现场案例三、门座式起重机倾覆事故2005年8月 1日 5:00左右,云南省文山州富宁县谷拉天生 桥水电站建设工地发生一起门座式起重机倾覆事故。 造成在门机 上作业的 10 名作业人员当场死亡 ,1 名在送医院途中死亡 ,3 名在 抢救中死亡 ,4 名受伤。此次事故造成直接经济损失 290 万元。谷拉施工局在例行检查中 ,发现起重机的变幅钢丝绳局部出 现扭曲变形和股散现象 ,决定更换变幅钢丝绳 ,并列入“门机大臂” 抢修计划。8月 1日上午 ,谷拉施工局分管机电设备的副局长组织门机操 作人员 20 余人更换变幅钢丝绳。由于库存新的变幅钢丝绳仅有 400m, 而实际需要 480m,为达到
7、更换的目的 ,临时改变更换方法 , 将起重臂竖起 ,以缩短变幅钢丝绳安装长度。将原来平放于地面 的起重臂升起并左转 90停靠在 2 号坝顶边缘 (标高 355m)上,欲 将坝顶作为起重臂支撑点 ,再将原已穿好的 8 道钢丝绳拆除 ,重新 穿绕。当起重臂升起转向 2 号坝体斜靠在 2 号坝顶边缘时 ,由于 起重机与 2 号坝距离过近 (5.5m),造成起重臂 29m 悬空 ,改变了起 重臂的平衡关系 ,形成了反方向的倾翻力矩。随着已穿好的 8 道变幅钢丝绳的逐一回撤松解 ,斜靠在 2 号坝体顶端的起重臂因自 重作用。 对门式起重机的倾翻力矩逐步加大。 当最后一道变幅钢 丝绳松开时 ,起重臂完全斜
8、靠在 2 号坝顶边缘 ,其倾翻力矩达到最 大值 (23.812t m),加上原有倾翻 力矩 ,使整体倾 翻力矩高达 307.07tm,超过了门机 303.20tm 的稳定力矩。 1500 许,变幅 钢丝绳回撤到最后 1 道时 ,钢丝绳发生跳槽 ,被起重臂顶端滑轮卡 住。当操作人员爬到起重臂上查看时 ,钢丝绳突然向后滑动 ,门座 式起重机后仰失去平衡 ,从标高 341m 的 3 号坝体翻入标高 331m 的 4 号坝体 , 致使门座式起重机整体倾覆。图 3.1 正常工况下的门座式起重机图 3.2 门座式起重机安全保护装置图 3.3 倾覆后解体的起重机图 3.4 事发现场事故原因 :1.该门座起重
9、机在更换起重臂变幅钢丝绳过程中 , 将起重臂搁置在高于起重臂根铰点的坝上 ,支撑点处于起重臂重心与根铰 点之间且靠近根铰点处 ,当松开变幅钢丝绳时 ,使起重臂自重产生 对起重机整机的倾覆力矩 ,此时 ,连同平衡重自重本身形成的同方 向力矩 ,大于起重机整机自重形成的稳定力矩 ,从而导致起重机整 机倾翻是事故的直接原因;2.现场作业指挥人员 ,在维修更换起重臂变幅钢丝绳过程中 , 临时改变原来起重臂支撑于地面的作业方案 ,盲目采用未经论证且未采取有效保护措施的作业方案 ,是导致事故发生的主要原因;3.该设备为上世纪五十年代制造 ,已属报废设备 ,施工单位擅 自启用安装 ,不向当地质监部门办理有关
10、告知手续 ,不经质检部门 安装监督检验 ,不办理使用登记 ,违法使用是事故的重要原因之 一。案例四 龙门起重机倒塌特别重大事故2001年 7月 17日 8时许,在上海沪东中华造船 (集团)有限 公司船坞工地 ,由上海电力建筑工程公司等单位承担安装的 600吨 170 米龙门起重机在吊装主梁过程中发生倒塌事故 ,造成 36人死亡,两人重伤 ,一人轻伤。事故造成经济损失约一亿元 ,其中直 接经济损失 8000 多万元。图 4.1 事故现场图 4.2 事故现场图 4.3 事故现场原因分析1.施工作业中违规指挥是事故的主要原因。施工现场指挥张 某在发生主梁上小车碰到缆风绳需要更改施工方案时 ,违反吊装
11、工程方案中关于“在施工过程中 ,任何人不得随意改变施工方案 的作业要求。 如有特殊情况进行调整必须通过一定的程序以保证 整个施工过程安全”的规定 ,未按程序编制修改书面作业指令和 逐级报批 ,在未采取任何安全保障措施的情况下 ,下令放松刚性腿 内侧的两根缆风绳 ,导致事故发生。2.吊装工程方案不完善、审批把关不严是事故的重要原因。 吊装工程方案中提供的施工阶段结构倾覆稳定验算资料不规范、 不齐全;对沪东厂 600 吨龙门起重机刚性腿的设计特点 ,特别是 刚性腿顶部外倾 710 毫米后的结构稳定性没有予以充分的重视; 对主梁提升到 47.6 米时 ,主梁上小车碰刚性腿内侧缆风绳这一可 以预见的问
12、题未予考虑 ,对此情况下如何保持刚性腿稳定的这一 关键施工过程更无定量的控制要求和操作要领。吊装工程方案及作业指导书编制后 ,虽经规定程序进行了审 核和批准 ,但有关人员及单位均未发现存在的上述问题 ,使得吊装工程方案和作业指导在重要环节上失去了指导作业。3.施工现场缺乏统一严格的管理 ,安全措施不落实是事故伤 亡扩大的原因。(1)施工现场组织协调不力。在吊装工程中 ,施工现场甲、 乙、丙三方立体交叉作业 ,但没有及时形成统一、有效的组织协 调机构对现场进行严格管理。在主梁提升前 7 月 10 日仓促成立 的“600 吨龙门起重机提升组织体系” 由于机构职责不明 ,分工不 清,并没有起到施工现
13、场总体的调度及协调作用 ,致使施工各方不能相互有效沟通。乙方在决定更改施工方案 ,决定放松缆风绳后 ,未正式告知现场施工各方采取相应的安全措施; 甲方也未明确将 7 月 17 日的作业具体情况告知乙方。导致沪东厂 23 名在刚性腿 内作业的职工死亡。(2)安全措施不具体、不落实。在制定有关安全措施时没 有针对吊装施工的具体情况由各方进行充分研究并提出全面、 系 统的安全措施 ,有关安全要求中既没有对各单位在现场必要人员 作出明确规定 ,也没有关于现场人员如何进行统一协调管理的条款。施工各方均未制定相应程序及指定具体人员对会上提出的有 关规定进行具体落实。例如 ,为吊装工程制定的工作牌制度就基
14、本没有落实。案例五、施工升降机事故2012年 9 月 13 日 13 时 10 分许 ,武汉市东湖生态旅游风景区 东湖景园还建楼 (以下简称 “东湖景园”)C区 7-1 号楼建筑工地 , 发生一起施工升降机坠落造成 19 人死亡的重大建筑施工事故 ,直 接经济损失约 1800 万元。事故设备为 SCD2002/ 00TK型施工升降机 ,有左右对称 2 个吊 笼,额定载重量为 22 吨 ,其设计和生产单位均为湖北江汉建筑 工程机械有限公司(以下简称 “江汉公司”)。2009 年 6 月 22 日, 武汉中汇机械设备有限公司(以下简称“中汇公司” )与江汉公 司签订该施工升降机购买合同 ,产品正式
15、出厂日期为 2009 年 7 月 10 日 ,编号: ,出厂时各项证照齐全。中汇公司于 2011 年 5 月 6 日为事故施工升降机申报取得武汉市城乡建设委员会核发的 武 汉市施工升降机备案证 ,备案编号: 鄂 AA-S00742备, 案额定承载 人数为 12 人,最大安装高度为 150 米。2012 年 5 月 9 日,武汉市特种设备监督检验所对该施工升降 机出具了 安装检测合格报告 。5 月 14 日,武汉市洪山区建筑管 理 站 核 发 武汉 市 建 筑 起 重 机 械 使 用 登 记 证(登 记 编 号 WHHS-S12111) ,有效期至 2013 年 5 月 14 日。东湖景园 C 区施工项目部和中汇公司未以此登记牌更
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