广州市职工社会医疗保险就医指南.docx

1、广州市职工社会医疗保险就医指南广州市职工社会医疗保险就医指南2015年第2版（总第14版）广州市医疗保险服务管理局2015年7月 编印前言本指南适用于广州市职工社会医疗保险（以下简称职工医保）参保人。一、医保凭证广州市社会保障卡（以下简称社保卡）与广州市社会医疗保险卡（以下简称医保卡）均可作为参保人就医、办理社会医疗保险有关业务的凭证，统称广州市社会医疗保险凭证（简称医保凭证）。（一）领卡后的注意事项核对社保卡或医保卡及存折上的姓名、有效身份证件号码等信息。如信息有误，请尽快到地税、社保等相应经办机构办理资料变更事宜，其后到市社会保障（市民）卡中心指定服务网点（社保卡）或制卡银行任一网点（医保

2、卡）办理重制卡业务。（二）社保卡或医保卡的使用1.参保人在我市社会保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）就医时须出示有效的医保凭证，在出示有效的医保凭证前，就医所发生的费用全部由参保人自行承担。急诊入院或者由于意识不清等情况不能当场出示的，应当在入院3日内补办示证手续，家属或其他陪同人员应当配合办理相关手续。2.社保卡或医保卡挂失社保卡挂失、补卡等相关业务，可到市社会保障（市民）卡中心指定服务网点办理（详细可查询社保卡服务网站，或参阅广州市社会保障卡使用手册）。医保卡挂失、密码挂失、损坏卡重制等相关业务，到相应医保服务银行广州市区内相应协议银行任一营业网点办理。15个工作日后在同一网点凭挂失

3、申请书及本人有效身份证件领取新卡；因变更个人参保资料的重制卡业务，应先变更资料后，再到制卡银行任一网点办理重制卡业务。社保卡或医保卡遗失或重制期间，可暂凭挂失证明或重制卡回执及本人有效身份证件就医。3. 参保人不得将本人的医保凭证借给他人或冒用他人的医保凭证办理医保就医记账或费用报销。4.（1）社保（医保）卡银行服务电话：光大银行：38731553、38730437；农业银行：87611191、83058224；广州银行：4008396699；广发银行：82621611、82632000；中国银行：95566；交通银行：95559；工商银行：95588；建设银行：95533；招商银行：3899

4、9789、38999419 ；广州农商银行：95313 .（2）上述银行各区领卡网点和咨询电话可在广州医保网“办事指南”“社保卡业务”下查看，网址：（3）广州市社会保障（市民）卡中心统一服务电话：12343.（三）个人账户1.个人账户划拨标准参加职工医保的人员建立个人账户。个人账户按月划入标准为：人员类别划入基数到账比例35周岁以下本年度本人职工医保月缴费基数2%满35周岁至45周岁以下3%满45周岁至退休前（含退休延缴人员）3.8%退休人员上年度本市在岗职工月平均工资4.1%2.个人账户注资查询职工医保参保人从正常缴费的次月起，每月18日后可持医保卡到标识有“广东银联”的自助柜员机、持社保卡

5、到对应医保服务银行的多媒体自助终端查询，也可直接到对应医保服务银行广州市区内任一营业网点或拨打社保（医保）卡服务银行的服务电话进行查询。3.个人账户支付范围参保人可使用个人账户的资金支付本人或者其直系亲属的下列费用：（1）在定点医疗机构就医发生的、属于个人负担的医疗费用；（2）在定点医疗机构预防接种和体检的费用；（3）在定点零售药店购买药品及医疗用品的费用；（4）需个人缴交的社会医疗保险费、补充医疗保险费等费用；（5）其他符合国家、省、本市规定的费用。提示：1.参保人直系亲属使用参保人个人账户资金支付医疗费、药费时，应向定点医、药机构出示参保人医保凭证及亲属本人有效身份证件以便查核、登记。2参

6、保人应按规定使用个人账户资金，不得采取各种违法违规手段套取个人账户资金。参保人员到定点（选定）医疗机构就医挂号处挂号（出示社保卡或医保卡、首次选点出示有效身份证件）诊室就诊收费处办理结账手续（出示社保卡或医保卡）检查、治疗、取药办理住院登记手续（出示社保卡或医保卡、有效身份证件）住院治疗办理出院结算（出示社保卡或医保卡）住院普通门急诊、门慢、门特二、就医流程首次进行普通门诊（含急诊，下同）、门慢、门特就医，请按规定办理相关手续。三、医保待遇享受起始时间（一）按时足额缴纳职工医保费的参保人，从缴费次月开始享受相应的职工医保待遇；（二）失业人员按照规定从领取失业保险金的当月开始享受相应的职工医保待

7、遇；（三）职工医保参保人在停止缴费的次月, 停止享受职工医保待遇, 但个人账户余额可以继续使用。（四）用人单位未按照规定为职工参保的, 补缴应缴费用、利息和滞纳金后, 职工医保累计参保人缴费年限, 不补付职工医保待遇, 期间参保人应当享受的职工医保待遇由负有缴费义务的用人单位承担。（五）1.用人单位未按时缴纳职工医保费的, 从欠缴次月起, 参保人暂不享受职工医保待遇; 2.用人单位在欠缴之日起3个月内( 从开始欠缴之月起连续计算至补缴上月止, 下同) 补缴欠缴费用、利息和滞纳金的, 延缴期间应当由统筹基金支付的医疗费用可以补付, 参保人缴费年限可以累计, 相应金额补划至个人账户; 3.用人单位

8、在欠缴之日起3 个月后补缴欠缴费用、利息和滞纳金的, 参保人缴费年限可以累计,职工医保待遇不予补付（含个人账户拨付待遇）, 期间参保人应当享受的职工医保待遇由负有缴费义务的用人单位承担。提醒：参保人个人未按时缴纳职工医保费的, 不予补缴, 期间参保人应当享受的职工医保待遇由负有缴费义务的个人承担。四、医保待遇标准职工医保参保人按照规定享受普通门诊、住院、门诊指定慢性病、门诊特定项目、指定单病种及个人账户待遇。（一）普通门诊待遇标准参保人按规定办理选点手续后，到选定定点医疗机构门诊就医，符合普通门诊目录范围内的药费及诊疗费用，统筹基金按以下比例支付：社区卫生服务机构及指定基层医疗机构其他医疗机构

9、统筹基金最高支付限额规定标准实施基药制度且零差率销售的甲类药品未经转诊经转诊80%88%45%55%300元/人月不滚存、不累计已办理长期异地就医的职工医保在职职工和退休人员，分别以本年度本人职工医保月缴费基数和上年度本市在岗职工月平均工资为基数，按每人每月2的标准，由普通门诊统筹金包干支付普通门诊统筹待遇。1.普通门诊就医管理（1）参保人在指定的专科医院进行相应专科门诊就医不受选点限制。（2）参保人到非选定医疗机构或非指定的专科医疗机构就医发生的普通门诊基本医疗费用，统筹基金不予支付。（3）在职职工和退休人员在办理长期异地就医审批的当月，仍可在定点医疗机构办理普通门诊医疗费用记账结算，次月1

10、日起按长期异地人员就医及结算管理；取消长期异地就医备案的当月，仍按长期异地人员就医及结算管理，次月1日起，方可在定点医疗机构办理普通门诊医疗费用记账结算。2.普通门诊统筹选点、改点规定（1）普通门诊选点参保人应当在本市定点医疗机构中，选择1家基层医疗机构（简称“小点”）作为其普通门诊就医的定点医疗机构；选定基层医疗机构后，可以在本市定点医疗机构中再选择1家其他医疗机构（简称“大点”）作为其普通门诊就医的定点医疗机构。（2）普通门诊选点确认参保人凭医保凭证及有效身份证件办理选点确认手续时，由定点医疗机构在医疗保险信息系统上为参保人办理选点登记，并在门诊病历上书面注明该医疗机构为其选定医疗机构。参

11、保人原已办理选点手续且新年度内不需改点的，无需重新办理选点，可直接进行门诊就医记账结算。（3）普通门诊改点在一个职工医保年度内，参保人未在原选定医疗机构发生普通门诊统筹记账医疗费用的，可到拟改选的定点医疗机构或医保二级经办机构办理改点手续。参保人在选定的定点医疗机构成功就医结算1次后，原则上本年度不予变更选点。但如发生户口迁移、居住地变化、工作单位变动或选定医疗机构资格变化等情形，可携带相关资料到我市医保二级经办机构办理变更手续。（二）门诊指定慢性病待遇标准目前，广州市指定慢性病病种有以下16种：高血压病、冠心病、糖尿病、类风湿性关节炎、帕金森病、系统性红斑狼疮、精神分裂症、慢性心力衰竭（心功

12、能级以上）、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、癫痫、肝硬化（失代偿期）、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全（非透析）、慢性阻塞性肺疾病、阿尔茨海默氏病、情感性精神病（躁狂发作、抑郁发作及双相障碍）。参保人患有上述慢性病的，在指定定点医疗机构确诊登记后，可在具备治疗资格的定点医疗机构门诊就医，属于指定慢性病相应的门诊专科药品目录范围内的药费，由基金按规定比例支付，参保人最多可选择其中3个病种享受医疗保险待遇。基金支付比例如下：人员类别社区卫生服务机构及指定基层医疗机构其他医疗机构统筹基金每月最高支付限额规定标准实施基药制度且零差率销售的甲类药品在职职工85%93.5%65%150元/病种，不滚存、不累计退

13、休人员（三）门诊特定项目待遇标准统筹基金支付门诊特定项目基本医疗费用，应当符合我市社会医疗保险门诊特定项目药品目录及诊疗项目范围。1门诊特定项目的类别及登记除急诊留观外，其余项目都须经登记，一般情况下，登记业务都在定点医疗机构完成。项目类别就医地点确诊与登记登记有效期尿毒症透析指定的定点医疗机构须经指定定点医疗机构确诊并审核确认一年恶性肿瘤化疗、放疗一年肾脏、肝脏、心脏、肺脏、骨髓移植术后抗排异治疗一年血友病治疗终身有效慢性再生障碍性贫血治疗一年重型地中海贫血治疗一年慢性丙型肝炎治疗累计18个月慢性乙型肝炎治疗一年耐多药肺结核治疗一年艾滋病病毒感染治疗一年急诊留院观察二、三级定点医疗机构无需指

14、定医疗机构确诊并审核确认/家庭病床指定的定点医疗机构在可开展相应项目的指定定点医疗机构办理90天*未经指定定点医疗机构确诊并审核确认的门诊特定项目医疗费用，与所确诊的门诊特定项目不相关的医疗费用，以及在非选定医院就医发生的门诊特定项目基本医疗费用，统筹基金不予支付。*经确认的参保病人须在指定定点医疗机构中选定1家作为本人相应门诊特定项目治疗的选定医院。选定医院一经确定，原则上一个年度内不得变更。但参保病人确因病情需要及居住地迁移等情形需要变更选定医院的，可携带相关资料到我市医保二级经办机构办理变更手续。2. 门诊特定项目待遇标准家庭病床按一级定点医疗机构住院的支付比例，其余门诊特定项目的统筹基

15、金支付比例与对应级别的住院支付比例一致。类别起付标准每月最高支付限额在职职工退休人员尿毒症透析无/恶性肿瘤化疗、放疗/肾脏、肝脏、心脏、肺脏、骨髓移植术后抗排异治疗6000元血友病/慢性再生障碍性贫血治疗6000元重型地中海贫血治疗3000元慢性丙型肝炎治疗3500元慢性乙型肝炎治疗600元耐多药肺结核治疗800元艾滋病病毒感染治疗800元家庭病床400元/期280元/期/急诊留院观察1600元/次年度1120元/次年度/*最高支付限额以上费用统筹基金不予支付。*急诊留观直接转入本院住院治疗的，急诊留观的医疗费用并入住院费用一并结算。*家庭病床起付标准每90日计算一次。家庭病床治疗期间转住院的，从住院之日起原