1、卧床、配带支具、理疗、止痛药及钙剂 结果:卧床几周几月才可控制疼痛并离床活动、某些压缩骨折造成持久、严重的疼痛,降低生活质量,并导致滥用止痛药。经皮椎体成形术(percutanrous vertebroplasty P V P ),1987年法国Herve Deramond(介入放射学家)及其合作者最先创立。最初用于治疗:椎体的转移癌及血管瘤。优点:操作简便、创伤小、见效快、并发症发生率低。1994年传入美国,PVP已视为治疗骨质疏松椎体压缩骨折的首选方法。原理:借助影象学的手段,穿刺针通过椎弓根进入椎体,注入骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯 PMMA)骨化后的骨水泥迅速解除局部疼痛,加固脊柱的前、中
2、柱,恢复生物力学的稳定性。手术适应症: 1 、脊柱压缩性骨折,X线平片:新发或进行性发展,局部且深部的疼痛,沿着肋骨向胸壁和腹部放射(但须除外下肢的神经根性疼痛)。 2 、脊柱的肿瘤:侵袭性的椎体血管瘤、椎体溶骨性转移瘤、骨髓瘤等。手术禁忌症:绝对禁忌症:凝血功能障碍、椎体骨髓炎相对禁忌症:1、广泛椎体骨质破坏 、椎体塌陷90%, 2、椎体塌陷或肿瘤 扩散椎管受压20%或压迫神经根。手术技术:麻醉 :全麻或局麻体位:俯卧位,双手置于头侧。X线透视定位: 1 确定塌陷椎体,2 确定穿刺点,将椎弓根入点尽量对圆看似“牛眼”,进针“宁外勿内,宁上勿下” 注意1015度的横向角。穿刺针:一般选用11G
3、 或13G的骨活检针。进针路线:皮肤椎弓根上关节突外侧缘椎弓根中部伤椎(前、中1/3交界处,避免位于椎体的中部 静脉丛多)。造影:1、预防针头误入椎体的基底静脉丛,防止发生栓塞,2、观察椎体后壁是否完整。注射装置 1、特制的高压注射筒:一次注完毕,可观察压力变化。 2、普通注射器:将骨水泥分成若干份,用1毫升一次性注射器,依次注入。(烦琐、延时,但经济)骨水泥的聚合4个阶段:1、湿砂期;2、拉丝期;3、面团期;4、硬化期。注射应在拉丝期,即搅拌后的55分钟时开始。过时后很难注入。注射骨水泥量: jerosch 等对尸体的研究:胸椎平均5ml(47ml), 腰椎平均7ml(510ml)。待骨水泥
4、完全硬化后缝合小切口并包扎。术后处理及疗效观察: 1、卧床时间:平卧3小时。 2、住院时间:如无异常,24小时之内可出院。如有异常,可住院观察23天。 3、鼓励患者下地行走,并无须佩带支具。 4、疼痛缓解时间:绝大多数(95%)2448小时完全解除疼痛。一女性患者,系统性红斑狼疮,长期服用激素,骨质异常疏松,外伤7处骨折,3次PVP,摆脱药物依赖,恢复工作。讨论骨水泥的配制:骨水泥的化学名称为聚甲基丙烯酸甲酯 (Polymethylmethacrylate, PMMA),1927年由Hill和Grawfold 发明,现已成为骨科重要的内固定材料。PMMA已被广泛应用 :1、脊柱肿瘤的前、后路手
5、术中;2、长骨的巨细胞瘤刮除后,填补骨缺损;3、椎体血管溜的外科治疗等。骨水泥透光性:骨水泥不透光特性并不强,为满足PVP手术的需要,常需要加入一些显影剂,如钡粉、钨粉、钽粉等等。配制的方法:1、20g PMMA粉 + 10g钡剂,充分混匀后,取出其中的10g 旷置,将剩下的20g混合物再与10ml的液态单体混合。 2、 20g PMMA粉 + 5g钽粉,与10ml的液态单体混合。PMMA的潜在毒性报道Mclanghlin等 ,动物实验报道: 1、肺功能影响:当PMMA单体的剂量超过全髋置换术所需的35倍时,才会影响狗的肺功能。 2、动脉血压一过性下降:可能与单体或聚合体被吸收入血液循环有关。
6、这一现象在PVP中并不常见。PMMA 潜在的损伤机制: PMMA在聚合时,会发生散热效应,由此产生出的热量可使骨水泥周围的温度达到6070摄氏度,因此会对周围的神经组织构成威胁。Wangdeng等发现在用PMMA做活狗的颈椎融合时术中也未用明胶海绵作为阻隔物,并未发现术后出现脊髓损伤。自然介质分散热量:韧带、血运丰富的硬膜、脑脊液的回流。骨水泥发生渗漏: 国外:有一定量的PVP是由介入发射医师完成。 Cotton指出PMMA若漏入椎管,造成椎管急性受压阻塞的危险,故建议手术必须由骨科医生参加,有能紧急行椎管减压的条件时,才可开展。 国内:大多是骨科医生。骨水泥弹性模量、老化进展问题: 随着PV
7、P技术的发展,为了改善骨水泥的弹性模量,延缓其老化的进展,有了更多相应的新型骨水泥(Stephen等实验研制了一种专门用于PVP的骨水泥,名为 Orthocomp. ),与现在的骨水泥进行生物学对比实验,证实Orthocomp. 可把骨质疏松椎体的强度由最初的1699N,提高到6685N,对椎体的硬度几乎无影响,解散了骨水泥的弹性模量,提高了椎体的硬度。虽不能吸收,但其亲水性好的表面,能使骨与骨水泥之间化学结合再一起,其不透光性也明显改善。手术操作中CT与X线透视问题:1、CT :可以准确地引导穿针的过程,能防止对周围神经及内脏结构造成损伤。缺点:仅能提供横断面的影象,并确有延迟现象的特点。要
8、多扫几个层面,造成时间延误。从混合骨水泥到注射仅有23分钟的时间间隔,一旦超过这一时相,骨水泥就会变得稠厚而不易注射。 2、X线:大多数医生认为,单独应用X线透视,即可顺利的完成PVP的手术操作。PVP的止痛机制:到目前为止,PMMA缓解疼痛的原因并不十分清楚。几种假设来解释: 1、力学、血管、化学以及骨水泥的热效应可能会造成神经末梢的损伤,从而防碍疼痛的传导。 2、将微骨折固定,并降低其力学张力,也可能有一定的作用。 3、jensen发现对于肿瘤以及多发性骨髓瘤的病人,其止痛的效果与充盈的程度不相关联,PMMA的量与止痛效果并无直接联系。对将来的展望:1、脊椎骨折,后凸畸形的纠正,常需将椎体
9、复位。塌陷严重、陈旧性椎体骨折,闭合的方法常难以复位。PVP技术仅能起到缓解疼痛的作用,但不能起到复位的作用。针对这一问题,国外已开始采用一种名为“Kyphoplasty”新的手术方法: “Kyphoplasty”新的手术方法:1998年IBT通过美国的FDA认证后,Kyphoplasty已在美国迅速开展起来。方法:经椎弓根向椎体内,借助于导针插入球囊(inflatable bone tamp, IBT)。通过打入气体使气囊膨胀,将骨折的椎体撑开复位,然后再注入骨水泥,其所需注射骨水泥的量,可以从IBT膨胀的容积初步推算出来,并且要追回12ml,以允许骨水泥渗入到周围的松质骨内并和他们结合在一
10、起,将伤椎固定,从而使得PVP在止痛的同时,又恢复了脊柱正常的生理曲线。“Kyphoplasty”新的手术优点:1、它通过应用气囊对伤椎进行撑开复位,能够纠正后凸畸形,恢复脊柱的生理解剖形态;2、借助于气囊的撑开效果,能够在椎体内产生一个空腔、有利于骨水泥的注人,防止其发生渗漏。担心的问题:PVP是一个相对较新的手术 1、80年代末诞生于法国 2、1994年才在美国逐渐开展起来。随访时间:相对经典手术还有不足,John 报道了 38例,242个月,平均18月, 5例出现疼痛复发,3例于术前疼痛性质完全不一样,并且未发新生骨折及于PVP相关的并发症出现。1例是一年后出现了神经根性疼痛,但X线片证
11、实伤椎固定是牢靠的。1例、T11骨折后,出现T12新的骨折。PVP的短期疗效是优良的。长期疗效分析骨水泥老化问题: 植入椎体的骨水泥,长期承重,可能会加速其老化的进程,并且骨水泥不能被自行吸收,终究会作为异物,影响骨折的愈合。故为解决这一问题,国外学者已做了大量的工作。 Gerard等研究了,具有诱导骨生成作用的珊瑚颗粒在PVP中的可行性。实验证明:珊瑚颗粒可以顺利的经椎弓根注入椎体内,并且分布均匀。有明显的促进新骨的生成。但承重能力还有待于进一步的确定。并且其是否能有骨水泥一样的止痛效力,还有待进一步研究。可吸收的磷酸钙盐Bai 设计,试验证实:1、它与骨水泥有着相同的的强度,2、具有不产热的优点,可以作为骨水泥的替代物,应用于骨质疏松的椎体成型术。未来成熟的骨水泥替代物1、将具有足够的承重能力2、将具有止痛效果3、又能自行吸收4、能促进椎体骨折的愈合这些都将为PVP技术的发展提供更加坚实和广阔的前景。
copyright@ 2008-2022 冰豆网网站版权所有
经营许可证编号:鄂ICP备2022015515号-1