门诊重慢病违规点评与处置建议_精品文档Word格式.docx

1、【处置建议】：1.使用2015版中华人民共和国药典、药品说明书“法定剂量”修改处方。2.特殊情况下，确需“超剂量使用”药品时，请在【诊断】栏“注明原因”，并在超常药品剂量的右上方“再次签名”（双签字）。3.写出情况说明，提交医保科备案，报请医保中心审核。4.认真领会、把握中华人民共和国社会保险法第三条“社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针”之精神实质。二、叠加用药重慢病处方存在“【叠加用药】、不同就诊科室为同一患者开具2种以上药理作用相同药物情况”属于处方管理办法“药师应当对处方用药适宜性进行审核”（五）是否有重复给药现象），医院处方点评管理规范：“用药不适宜处方”（七）重复给

2、药的【同时应用含有相同成分的药品】）。“超常处方”（4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的）。1.认真遵循河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017版）使用规定。2.依据患者“门诊重慢病卡”所认定之【病种】，酌情遴选重慢病医保目录中“每一最小分类下”不可叠加使用的【同类药品】。三、超病种支付重慢病处方存在“超【病种】用药”情况属于医院处方点评管理规范：“用药不适宜处方”（一）适应证不适宜【不对症】）。“超常处方”（1.无适应证用药【选择使用药物的适应证与患者疾病的临床表现及用药目的不相符合、即“无用药指征”、其实质是“滥用药物”】）【判断标准】：即“用药与临床

3、诊断是否相符”（处方用药与病症诊断的相符性）。1.认真核对患者【就医身份】和“门诊重慢病卡”所认定之【病种】。2.依据“门诊重慢病卡”所认定【病种】，酌情遴选重慢病医保目录内的药品。3.必要时，可将“超病种用药”部分告知患者并征得其同意，另行开具处方，由患者“自费支付”。四、超限定支付范围重慢病处方存在“超医保目录中【限定支付范围】”现象属于医院处方点评管理规范：“用药不适宜处方”（一）适应证不适宜的【不对症】）。即“用药与临床诊断是否相符”。1.处方选药前，首先核对患者重慢病卡之【病种】。2.依据【重慢病种】，了解、把握省医保目录中该药品“备注”部分之限定支付范围。3.注意重慢病处方中“限定

4、支付范围药品”的当月“法定剂量”。五、处方修改重慢病处方存在“处方内容修改”现象属于医院处方点评管理规范：“不规范处方”（九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的）。1.处方修改时，应当用“双线”划在错字上，保留原记录清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。2.在【处方修改处】签署“医师全名”，并注明“修改日期”。3.每张处方修改不得超过“两处”，否则，应重新开具。六、字迹潦草重慢病处方存在“字迹潦草、不易辨认”现象属于医院处方点评管理规范：“不规范处方”（一）书写不规范或者字迹难以辨认的）。1. 使用国家规范的“汉字”或“英文”来准确书写处方

5、中【药品】的名称、剂型、规格、数量、用法、用量等专用术语。2. 注意“用法用量”准确的书写位置与相应格式。七、诊断不规范重慢病处方【前记】中存在“【诊断】描述不规范”现象属于医院处方点评管理规范：“不规范处方”（十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的）。1.处方【诊断栏】所填写“病种”应清晰、完整，并与患者重慢病就医卡记载相一致。2.【中医诊断】应有相应的“病名证型”。八、用法、用量不规范重慢病处方【正文】中的“【用法、用量】存在缺项、漏项”现象属于医院处方点评管理规范：“不规范处方”（八）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的）。1.处方【正文】要求：明确、完整地书写出中西

6、成药、饮片处方的“用法、用量”。2.采用点评要求的书写位置与相应格式，书写【用法用量】规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体。3.具体内容包括：每日剂量、采用剂型、每剂分几次服用、用药方法、服用要求等。九、单方、复方均不支付的中药饮片重慢病【饮片处方】存在“单方、复方均不支付的中药饮片”属于医院处方点评管理规范：“用药不适宜处方”（四）无正当理由不首选国家基本药物的）。详见河南省2017年医保目录中“单方、复方均不支付”的饮片，共计：28种、1个类别。1.保证参保人员知情同意权，“自费饮片”应事先征得参保病人或其家属同意，并签字确认。2.将该“自费饮片”单另处方，并告知患者“自费支付”。十、中药饮

7、片处方剂数超量重慢病【饮片处方】存在“【剂数】超量”现象，处方管理办法规定：“处方一般不得超过7日用量”属于医院处方点评管理规范：“用药不适宜处方”（五）用法、用量不适宜的）参考开封市医保中心2018年医保协议第29条：“中药饮片处方每次处方剂数不超过五剂”。1. 保证参保人员知情同意权，“剂数超量”应事先征得参保病人或其家属同意，并签字确认。2.将该处方“剂数超量”部分单另处方，并告知患者“自费支付”。3.或将【处方剂数】修改为“5剂”，医师再次签名确认。十一、中药饮片处方味数超量重慢病【饮片处方】存在“【味数】超量”现象属于国家中管局要求“重点点评“味数过多”或“费用过高”的中药饮片处方”

8、。医院处方点评管理规范：“用药不适宜处方”（二）遴选的药品不适宜的）参考2018年医保协议第29条：“每张中药饮片处方用药原则控制在15味药以内，特殊病种控制在20味以内”。中医辨证施治贵在遣方用药精当，解决主要矛盾。应避免用药繁杂、相互掣肘，事倍而功半，切不可如大撒网般面面俱到。此谓之方无章法，药无定见，实缘于不懂辩证，寄疗效于碰运气耳。1. 保证参保人员知情同意权，“饮片味数超量”应事先征得参保病人或其家属同意，并签字确认。2. 将该处方“饮片味数超量”部分单另处方，并告知患者“自费支付”。3. 或将【饮片味数】修改为“15味”以内，医师再次签名。4.或将超出15味的饮片处方，写出情况说明

9、交医保科备案，上报医保中心审核。十二、中药饮片处方的限定味数重慢病【饮片处方】存在“【单张处方味数】少于限定支付：即种类3种（含3种）”情况，属于医院处方点评管理规范：“不规范处方”（十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列）。与中管局加强中药饮片处方质量管理强化合理使用体现“方剂配伍原则”要求不符。【处置建议】:请遵守医保中心智能审核规则-第四批：1.规则分类：中药饮片限定支付（之一）。2.规则名称：单味不予支付，或种类3种（含）。3.规则定义：中药饮片单张处方种类3种。4.扣减规则：整张单据全扣。十三、 配伍禁忌重慢病【饮片处方】存在“配伍禁忌”现象属于医院处方点评管理规范

10、：“用药不适宜处方”（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的）。【如：十八反、十九畏、妊娠禁忌、妊娠慎用饮片】。1.属“配伍禁忌”的中药饮片上方应有处方医师的“再次签名”。2.写出该“配伍禁忌”的情况说明，提交医保科备案，报请医保中心审核。十四、毒性中药饮片重慢病【饮片处方】存在“含毒性饮片”现象属于医院处方点评管理规范：“用药不适宜处方”（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的）、（九）其它用药不适宜情况的）参见：国务院医疗用毒性药品管理办法（1988年）“大毒（剧毒）饮片”共计28种。1.“毒、麻药品”应严格执行国家有关规定：“毒性饮片”剂量不得超过二日“极量”。2.属“毒性饮片”的右上方应有处方医师

11、的“再次签名”（双签字）。3.确因临床需要而使用“毒性饮片”时，处方医师应写出该“毒性饮片”的使用说明，提交医保科备案，报请医保中心审核。十五、门诊输液重慢病【门诊输液处方】存在“无门诊输液费”、或“输液药品总剂量与门诊输液治疗次数不符”现象属于医院处方点评管理规范：“不适宜处方”（5用法、用量不适宜的）。“超常处方”（ 3.无正当理由超说明书用药的）。1.认真核对【输液处方】中“输液药品的单次剂量/日剂量/处方总剂量与相对应的门诊输液治疗次数”是否一致。2.如患者为“本院职工/职工家属”，可由门诊经治医师开出诊断证明上交医保科，经审核盖章后，反馈给医保中心备案（减免输液费用）。十六、过度使用

12、抗生素重慢病【抗生素处方】存在“超药品说明书单日最大剂量连续用药”现象属于医院处方点评管理规范：“过度使用抗菌药物”、“不规范处方”（十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的）。1.严格遵循抗生素药品说明书之“法定剂量”处方用药。2.依法遵守处方管理办法、医院处方点评管理规范（试行）、抗菌药物临床应用指导原则之相关规定。3.认真领会、把握中华人民共和国社会保险法第三条“社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针”之精神实质。4.确因临床特殊情况，需要超剂量使用的，经治医师应写出情况说明上交医保科，经审核后加盖公章，转医保中心备案审核。十七、超量使用胰岛素重慢病【胰岛素处方】存在“超药品说明书单日最大剂量连续用药”现象属于医院处方点评管理规范：“用药不适宜处方”（五）用法、用量不适宜的）。“超常处方”（无正当理由超说明书用药的）。1.严格遵循胰岛素药品说明书之“法定剂量”处方用药。2.依法遵守处方管理办法、医院处方点评管理规范（试行）之相关规定。4.确因临床特殊情况，需要超剂量使用的，经治医师应写出情况说明上交医保科，经审核后加盖公章，报医保中心备案。十八、超病种检查重慢病患者【医技检查】存在“超重慢病【病种】支付范围”现象属于医院处方点评管