1、一、一般项目 5分 得分:一般项目5一般项目齐全。使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。缺项或未按要求书写0.5 /项 按24小时制记录，急诊就诊时间填写具体到分钟。有过敏史应具体填写，无药物过敏史则填写“无过敏史”未填写过敏史，诊疗过程中发现新过敏药物时应增补，注明时间并签名。诊疗过程中发现新过敏药物时，未填写过敏史未注明时间，未签名。1 /项二、首诊记录、复诊记录 30分 得分:首诊记录30主诉1.简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断；2.主要症状、体征及持续时间无主诉10主诉不规范2现病史简述本次疾病发展诊疗过程，有重要的鉴别诊断资料，叙述层次清楚。诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录医疗机构名
2、称及诊疗经过。无现病史15病史不能反映主要疾病发展及诊疗过程无重要鉴别资料未记录其它医疗机构名称及诊疗经过3/项既往既往健康情况，有无与本次疾病有关的病史。无既往史记录不规范1/处复1、书写要求在初诊要求上适当简化：突出病情变化与疗效；转录重要检查结果；记录新出现的症状与体征及诊疗反应。2、门（急）诊实施特殊检查（治疗）前应履行知情同意制度；并及时在门急诊病历中记录。无记录205/处未记录新出现的症状与体征及诊疗反应未履行知情同意制度同一医师接诊同一病症三次未能确诊者，须请上级医师或专科医师会诊，内容记录在病历中。无上级医师或专科医师会诊门（急）诊抢救记录按住院病历抢救记录书写内容及要求执行，
3、按住院病历考核标准进行考核。三、体格检查 25分 得分:体格检查25简明记录生命体征、阳性体征、具有鉴别诊断意义的阴性体征；复诊体检重点检查体征变化及新出现的体征。无体征记录无生命体征无阳性体征无重要阴性体征体征记录不规范2/处复诊时体征变化及新出现的体征未记录四、辅助检查 5分 得分: 辅助记录就诊前在其它或者本医疗机构已行的检查。包括：医院名称、检查时间、项目、检查编号（CT、病理检查）结果，有无报告单等。未记录就诊前在其它或者本医疗机构已行的检查情况重要检查项目填写不规范。五、初步诊断 10分 得分:初步断诊断正确、主次排列有序，诊断用语规范。无诊断诊断不确切，依据不充分主次排列颠倒诊断用语不规范3六、诊疗意见 20分 得分:疗意见根据初步诊断决定需要进行的检查、治疗；处理意见每项一行，药物治疗要求写明剂型、剂量和用法；要记录患者的注意事项对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时要求患者签名；应注明是否需要复诊及复诊要求。处理不合理、不正确书写不规范注意事项记录不全面患者拒绝的检查或治疗未予记录，无患者签名未注明复诊及复诊要求七、医师签名 5分 得分:医师签名医师签名应清晰、可辨。医师未签名签名无法辨认医师须签全名，要求与药剂科留样保持一致。签名不规范说明：1.本标准适用于门（急）诊病历质量评价。 2.评价总分100分，病历等级评价：75分为合格病历；75分为不合格病历。
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