病历书写规范评分标准及单项否决表格文件下载.xls

1、晋晋江江市市医医院院住住院院病病历历评评分分标标准准项项 目目基基本本要要求求标标准准分分扣扣分分内内容容扣扣分分标标准准单单项项否否决决为为乙乙级级病病历历单单项项否否决决为为丙丙级级病病历历首页及一般项目准确填写首页及入院记录一般项目的各项医疗信息内容61.各项医疗信息未填写其中一项1/项医疗信息未填写（空白首页）2.每项信息填写不真实1/项计算机书写病历因拷贝行为导致的原则性错误篡改、伪造病历3.每项信息填写有缺陷0.5/项传染病、院感漏报要求入院24小时内完成书写入院记录4.24小时内未完成书写入院记录、再次或多次入院录的书写缺整页病历记录造成病历不完整不正确的涂改病历5入院记录未在2

2、4小时内完成缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）入院记录主诉体现症状+（部位）+时间；#描述确切45.不完整，缺一部分26.描述不确切1简洁明了，一般不超20个字7.冗长，超20个字（两种疾病除外）1能导致第一诊断8.不能导致第一诊断29.以诊断代替主诉（确无症状除外）1病史与主诉紧密结合、相符610.与主诉不符合211.与主诉不密切1能反映本次疾病发生、演变、诊治过程，并按时间顺序书写，主要症状资料全面12.发病诱因描述不清113.主要疾病发展变化过程描述不清2有鉴别诊断的有关资料14.缺与主要疾病有鉴别诊断意义的阴性资料215.原诊治过程记述不清楚1重点突出、层次分明、概念明确、运用术

3、语正确16.症状特点描述不全面117.重点不突出，叙述紊乱，颠倒，层次不清118.运用术语不正确，随意简化0.5既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐全19.缺既往史、个人史（婚育史）、家族史2/项20.既往史、个人史（婚育史）、家族史中与主要诊断相关内容有重要不足1/项晋晋江江市市医医院院住住院院病病历历评评分分标标准准21.以上三史记录混淆不清1体检一般项目齐全、准确622.一般检查中缺一项内容0.5/项23.遗漏一个系统检查内容224.遗漏主要阳性体征和某个组织器官检查2/项25.遗漏有鉴别意义的阴性体征1/项26.检查顺序颠倒、记录不完善1/项各系统检查项目齐全，全面、系统地进行客观

4、的描述27.体检结果归类不正确0.5/处28.专科检查重点不突出329.异常组织器官的部位、性质、大小、程度描述不清2/项30.表格病历检查记录有空项0.2/处有专科或重点检查的记录31.需写专科情况的病历缺专科情况332.专科检查记录不完整、不全面0.5/项诊断全面、合理、确切833.缺主要诊断或主要诊断错误5/项34.缺其他诊断或缺出院诊断2/项35.诊断不规范、不完整（含病理等临床分型1/项依据充分36.诊断依据不足或不合理3/项37.非技术原因延误诊断2/项主次排列有序（中医病历应包括疾病诊断与证候诊断）38.主次诊断排列不正确1/项39.中医诊断缺其中一类诊断2/类40.诊断名称书写

5、不一致2治疗全面、合理、正确、及时。#中医治疗应遵循辩证论治的原则841.治疗方案不正确5/项42.遗漏对次要疾病的必要治疗1/项43.治疗（用药）不全面、合理、及时2/项严重违反用药原则及剂量规定44.使用抗生素指征不严2/项45.越级或违规使用抗生素2/项46.治疗依据不足2/项47.治疗造成不良后果5/项 严重违反医疗原则和规范入院记录既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐全晋晋江江市市医医院院住住院院病病历历评评分分标标准准48.手术采用方法及术式不妥3/项病程记录首次病程录应当在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划四项目3849.超过8小时完成首程记

6、录5缺首次病程记录50.缺乏四项目中的某一项目记录内容3/项首次病程记录中缺诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划51.某一项目记录不完整、不全面或需要上级医生签名无签名的1/项日常病程录按规定时间书写，对危重患者每天至少记录一次，对病重患者至少2天记录一次，对病情稳定患者至少3天记录一次对病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次52.病情记录未按规定时间记录或需要上级医生签名无签名的1/次内容包括：#1、要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。#2、更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施。#3、诊治过程中需向患者及近亲属交待的病情及诊治情况及他们的意愿53.重要病情变化未记录1/次54.

7、重要治疗措施未记录1/次55.对病情变化无分析及相应处理意见1/次56.更改重要医嘱（变更重要药物、检查治疗措施）的理由未记录1/次57.更正或补充诊断及治疗措施的理由未分析1/次58.对辅助检查结果异常的分析及相应处理意见未记录1/次59.有特殊检查（治疗）的情况未记录1/次60.缺向患者及近亲属告知病情及诊疗情况的意见记录1/次61.与护理记录不一致0.5/处62.病程记录前后及相关记录（报告单）不相符2/处要有出院前一天的病程记录，主要内容包括患者病情及上级医师对患者是否出院的意见63.缺出院前一天或当天的记录164.出院患者无上级医师（主治医师）的意见2晋晋江江市市医医院院住住院院病病

8、历历评评分分标标准准上级医生首次查房录主治医师应当于患者入院48小时内完成。#内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、诊疗计划65.缺上级医生首次查房意见266.上级医生首次查房未在48小时内完成2患者入院48小时内无主治医师首次查房记录67.上级医生首次查房记录不全或上级医生无签名168.上级医生首次查房对新发现病史和体征、不足的诊断、不充分的诊断依据、必要的鉴别诊断分析、不合理的诊疗计划未提出修正或补充3/项69.缺由主治及以上的上级医师确认的诊断和诊疗方案2/项70.经治医师未执行上级医师的指导医嘱2上级医生日常查房录病危患者每天、病重患者至少3天内、病情稳定患者5天内应有上级医师查房记录

9、71.上级医生日常查房记录未按规定时间完成2/次对危重症者未按规定记录病程（入院24小时内应有副主任医师以上人员查房及查房分析意见等）72.住院一周以内缺科主任或副主任医师以上查房录573.疑难复杂病例无科主任或副主任医师以上人员查房记录2疑难复杂病例（住院期间）缺科主任或副主任医师以上人员查房记录内容包括对病情的分析和诊疗意见74.对疑难病例科主任或副主任医师以上人员查房无病情分析或诊疗意见的记录3/项75.下级医师未执行上级医师的指导医嘱2/次76.上级医师对应修改的病历未修改或上级医师无签名1/处对诊断不明、治疗效果不好的疑难、危重患者应有科主任或副主任医师以上的人员查房77.重大手术无

10、科主任或副主任医师以上的决定意见3/项新开展的手术缺科主任或授权的上级医师签字确认抢救、交接班、等各项记录抢救记录、交接班记录、转出入记录、阶段小结、会诊记录、特殊检查（治疗）操作记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录应按要求书写78.有抢救医嘱（包括大、中、小），无抢救记录2/次死亡病历缺死亡前的抢救记录79.抢救记录未在6小时内补记2/次抢救记录未在抢救后6小时内完成抢救病人无抢救记录病程记录38要有出院前一天的病程记录，主要内容包括患者病情及上级医师对患者是否出院的意见64.出院患者无上级医师（主治医师）的意见2晋晋江江市市医医院院住住院院病病历历评评分分标标准准80.抢救记录内容不完

11、整1/项抢救记录中缺参加者的姓名（应有主治医师以上人员主持抢救）81.交接班记录、转出入记录、阶段小结、会诊记录、特殊检查（治疗）操作记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论无记录2/项缺死亡讨论记录未在24小时内完成转科记录医师未在接班后24小时内完成接班记录82.对上一条中应有的记录内容有不足或不在规定时间内完成的1/处手术、麻醉等记录手术患者术前要有手术者、麻醉师察看患者的记录；#有手术前一天的病程记录、术前小结；#中等以上的手术要有术前讨论。#术中需要更改手术方案或增加切除病变组织、器官应取得患者家属同意；#手术记录可由第一助手或术者书写，但必须术者签名；#术后首次病程记录要及时完成；#术

12、后应连续记录三天病程记录，在三天内应有手术者或主治医师的查房录83.择期手术无术前小结2无术前小结（无主治医师审签为缺项）84.手术依据不充分、术前检查不完整285.缺术前讨论的记录（中等以上的手术）3中大型手术无术前讨论86.缺手术者、麻醉师术前察看患者的记录2/项87.手术记录未在术后24小时内完成2手术记录未在术后24小时内完成88.手术记录不符合要求、不全面389.手术记录有第一助手书写、术者无签名2手术患者缺手术记录（手术记录非手术者书写或第一助手书写手术者未签字的视为缺项）90.麻醉记录有不足之处0.5/处缺麻醉记录91.术后首次病程未在当日完成392.术后首次病程有不足之处0.5

13、/处93.缺术后连续3天的病程记录1/天94.较大手术术后3天内缺上级医师查房录295.治疗（化疗）无进行效果评价2/次96.应送病理检查的组织未送检297.术中更改手术方案未取得家属同意3手术中变更原手术方案（切除重要脏器）未征求患者（近亲属）意见辅助检查本次住院期间与疾病诊断、治疗相关的、必须进行的检验、器械检查应齐全、准确、及时798.缺影响诊断治疗相关检查的报告单199.有医嘱，无检查报告单1/项抢救、交接班、等各项记录抢救记录、交接班记录、转出入记录、阶段小结、会诊记录、特殊检查（治疗）操作记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录应按要求书写79.抢救记录未在6小时内补记2/次抢救记

14、录未在抢救后6小时内完成抢救病人无抢救记录晋晋江江市市医医院院住住院院病病历历评评分分标标准准100.病程记录中记录某项重要检查结果，缺相应检查报告单或缺相应的医嘱1缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告101.有病理申请无病理报告3102.输血病例无输血前相关血源传染病检查结果0.5/项103.急诊、重要异常检查结果报告不及时0.5/项104.各种检查报告单书写不符合要求0.5/种105.报告单、检验单粘贴不规范、不整齐0.5/处医嘱及其它（包括知情同意书）知情同意书：#特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉同意书、输血同意书、危重病人的病重病危通知书等其内容及签字齐全、正确111

15、06.特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉同意书、输血同意书、危重病人的病重病危通知书等其内容不齐全、不正确1/项缺特殊检查、治疗同意书（含自费应用的药品、医用耗材设备、假体）及手术、麻醉、输血同意书、危重病人的病重病危通知书或缺患者（近亲属）及医师签字107.特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉同意书、输血同意书、危重病人的病重病危通知书无患者（近亲属）的签名2/处108.自动出院患者，无患者（近亲属）意见及签名1109.放弃抢救（治疗）病例，无患者（近亲属）意见及签名1书写的文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、无错别字、自造字、自造建行、不得有任何涂改110.字迹潦草

16、难认或有三处以上错别字1111.涂改不符合规定，明显出格、跨栏、无或错用标点、自造（简）字0.2/处112.语句欠通顺、表述欠准确0.5/处113.正常修改明显影响病历整洁0.5/处114.病历眉栏填写缺项（姓名、科别、床号、住院号等）0.2/处115.用非蓝黑墨水或碳素笔书写1医嘱内容应当及时、准确、完整，每项医嘱应该只包含一个内容，并下达时间到分钟。#抢救医嘱应及时补记。#取消医嘱应用红笔标注“取消”字样并签名116.缺医嘱书写时间或执行时间的记录0.5/处117.医嘱无医师或执行护士签名0.5/处118.医嘱中出现非医嘱内容0.5/处辅助检查本次住院期间与疾病诊断、治疗相关的、必须进行的检验、器械检查应齐全、准确、及时7晋晋江江市市医医院院住住院院病病历历评评分分标标准准119.医嘱取消未用红笔标注或未签名，并注明具体时间或有检查、治疗无相应的医嘱0.5/项120.缺按规定重整医嘱1121.药品名称不规范2/处122.表格式病历出现空格或书写不规范0.5/处123.计量单位书写不正确0.5/处124.药物剂量书写不正确0.5/处125.抢救口头医嘱未即刻补记0.5/项签名清晰能辨认，不得代签名。#126.签字潦