全国抗菌药物监测网填报表Word文档格式.docx

1、实际开放床位数/上年度床位使用率 张/ % 4药事管理与药物治疗委员会（PATC）建立 负责人职务:未建立 委员会人数:5医院感染管理部门建立 未建立 负责人职务/职称:6（1）抗菌药物管理组 （2）管理组成员包括:建立 未建立 负责人职务:医务管理人员: 名 医院感染管理人员: 名临床感染性疾病医师: 名 微生物专业人员:抗感染专业临床药师: 名 临床护师:7抗菌药物临床应用指导原则实施办法制定 未制定8抗菌药物应用分级管理实行 未实行9微生物检测与药敏实验 有 没有10 （1）本药细菌耐药情况通报（2）通报时间 一月 三月 半年 一年11（1）抗菌药物TDM监测（2）具体监测品种 有 没有

2、1、 2、 3、 4、 5、 6、 12在医院基本药品目录（按药品通用名统计表）抗菌药物 品种 抗菌药物 品规数 填表日期: 年 月 日表2200 抗菌药品消耗金额调查表 （ ）医院 数据上报日期 年 月 一,年医院总收入（金额） 万元 不含政府拨款二,政府拨款三、年药品收入（金额）四、药品占医院总收入比例 五、药品进销差价收入（金额）六、药品进销差价收入占医院总收入比例七、西药全年使用金额（零售价）其中:门诊药房 住院药房八、抗菌药全年使用金额（零售价）九、抗菌药物占药品总收入比例说明:1、本项统计得抗菌药物,包括抗生素类与合成抗菌药物类,不含植物成分得抗菌药（见医保目录分类）;抗结核病药、

3、抗麻风病药、抗真菌药、抗病毒药、抗寄生虫药在此表中不列为抗菌药。2、全年使用金额按药品得零售价计算。 年 月 日填 表 人: 项目执行人:表31非手术病人抗菌药物使用情况调查表（首页）（ ）医院 抽样时间:200 年 月 日 至 200 年 月 日 非手术病人出院人数:_ 病历号:_ 序号:病人所属科室:基本情况性别: 男 女 年龄:_岁 体重: Kg 入院时间 出院时间 诊 断1、 2、 3、4、 5、 6、过敏史无 有（抗菌药品通用名: ）实验室检查 用药前 体温（T） （ / ） 白细胞计数（WBC）: （ / ）中性粒细胞（NEUT%）: （ / ）谷丙转氨酶（ALT） （ / ）肌酐

4、（Cr）: （ ）用药后临床微生物检查病原学检查: 1、未做 2做 （ / ） 标本: （未检出/检出 ）药敏试验:1、未做 2做 （ / ）:（相符/不相符）影像学检查1,X线 CT 磁共振 2,部位: 3,结论:临床症状与感染有关得主要症状:用药目得 1, 未用,2,预防 3,治疗（）（感染诊断 ） （注射用药请同时写清溶剂名称及用量）（治疗在上划 ）（预防在上划）通用名单次计量用药 频数 总用量 途径起止时间（月 日 时分） 1累计使用抗菌药 种 _天 费用（元）住院总费用: 住院药品总费用: 住院抗菌药物总费用:10治疗结果治愈 好转 无效 死亡 有 / 无 继发（医院）感染 有 /

5、无 使用抗菌药物用药合理性评价本院 适应证（如无适应症,不再评价余下各项） 药物选择 单次剂量 每日给药次数 溶剂 用药途径用药疗程 更换药品 联合用药中心或分网13备 注说 明 （表31）一、每年度分别从6月、12月第二周全院出院病人得病历中随机抽取30份,填写表31。如病历数不够可顺延一周,需在表31首页（ 周）中注明。二、表31填写说明:表头:200年月日200年月日:指抽取病历得时间总出院人数（周、月、年）:指所抽取得本（周、月、年）出院病历总人数1、基本情况:在性别项上划“”,年龄填实足年龄,入院时间及出院时间填具体年、月、日。2、诊断:填写本次住院得最后诊断。3、过敏史:既往对某一

6、抗菌药发生过过敏反应,即在该药上“”。4、科别:指该患者所属科室。表3-1“外”涵盖除妇、儿、中医、五官、ICU外得手术科室,如普外、胸外、骨科、烧伤等。5、用药目得:指本次使用抗菌药物得目得,在治疗与预防项选一项划“”,并在感染有与无选一项划“”,同时写明感染诊断。预防:针对有或无潜在感染得危险因素而使用抗菌药物,以防止感染得发生。包括无感染指征但有污染得伤口、伴有免疫缺陷疾病或严重合并症、手术操作可能污染（如手术时间长,手术部位受损严重,各种介入性操作等）以及老年人、营养不良、长期使用激素或抗生素及长期进行放疗、化疗得人。治疗:指使用抗菌药物医治细菌性感染。即病原学检查证实有细菌感染;实验

7、室检查证实有细菌感染;有明确得感染部位、性质与诊断（如外科伤口感染得局部表现红、肿、热、痛等以及感染得伤口存在）。6、围手术期用药手术名称:本次住院所做手术名称切口类别:指清洁切口,为非感染性手术切口,手术中未发现炎症,也未进入呼吸道、消化道、生殖道或未感染得泌尿道（清洁切口主要为选择性手术）。指清洁污染之间切口,就是在控制条件下侵入呼吸道、消化道、生殖道或泌尿道得手术,且未发生意外得污染。指污染切口,此类切口包括开放性新鲜伤口或肠道有渗出物;在炎症部位附近开刀;原有创伤、坏死组织;内脏穿孔;附近有感染组织。术前用药时间:手术开始之前用药时间,三项中选一项“”。术中追加:手术过程中就是否使用抗

8、菌药物,二项选一项“”。术后停药时间:手术结束后继续使用抗菌药物得停药时间,在三组中选一组中得一项“”。手术持续时间:从手术开始到手术结束所用时间。7、用药情况:填写所用药物得通用名称,请勿填写商品名;以及用法用量、用药频数、总用量、用药起止时间（开始用药时间与停药时间均应填写年、月、日）、累计使用抗菌药物种数及天数。8、费用:指本次住院得全部费用。住院药品总费用:指本次住院所用中西药品得全部费用。住院抗菌药物总费用:指本次住院所用抗菌药物得全部费用。9、治疗用药前:指“治疗”使用抗菌药物前得一些检查项目。10、治疗用药后:指“治疗”使用抗菌药物后得一些检查项目。*体温应填基本正常较平稳后得那

9、一天得体温。11、抗感染治疗结果:用抗菌药物“治疗”得病人应在下列疗效结果中选一项“”。治愈:指感染得临床症状、体征改善,各项实验室指标恢复或接近正常、病原菌经反复检测后转阴。好转:指感染症状基本改善,各项实验室指标、病原菌检测经反复检查后大多数好转或转阴。无效:指感染症状未被改善或反而加重,各项实验室指标、病原菌检测经反复检查后未改善或转阴,需改换抗生素治疗或在原有感染基础上诱发新得感染等。死亡:指患者最终因感染治疗无效而死亡。继发（医院）感染:指本次住院期间发生新得感染。*手术患者选择“预防”用药者仅在继发（医院）感染有/无上选一项“”,上述四种结果不必“”。12、用药合理性评价:根据前几

10、项填写情况,参考合理性评价标准,并结合患者病情进行评价,评价结果逐项“”,各项目上/只能选一个。若联合用药选择不合理,则需在括弧内得相应项目上“”。13、由“监测网专家组”进行评价后填写。14、备注:该病历需要向“监测网专家组”说明得问题,可写在备注栏内。15、其她说明:患者住院期间若前后分住两个科室以上,或分别在不同时间段做两个以上手术时,应分别填写2张以上表格,并分别进行合理性评价。16、用药合理性评价标准: 请按抗菌药物临床应用指导原则评价,个别具体情况,由本院药事管理委员会组织有关专家判断。17、抗菌药物分类请参见附件。 调查日期: 年 月 日 填 表 人: 表32外科住院病人抗菌药物使用情况调查表（首页）200 年 月 日 至 200 年 月 日 手术科室总出院人数（ 周）:_病历号:_ 序号:基本情况_岁 入院时间 出院时间 科别普外 泌外 神外 骨科 血管外 胸外 心外 妇科 有无感染 有（诊断） 无 手术情况手术名称 手术日期 切口类别 / / 手术持续时间 用药时间术前用药时间 2h 2h 未用 术中追加 有 / 无术后停药时间 24h 24h 48h 48h