1、审批表原则上由首次手术的术者填写，由其上一级医师高级职称人员或科室主任签字确认。非工作时间包括节假日的急诊手术，须经科主任审核同意后，由手术医师术前口头报告总值班，总值班接到报告后做好相应记录，由其组织协调手术事宜，必要时报告院领导。手术科室须将非计划再次手术审批表于次日，逢周末或节假日后的首个工作日报送医管部。医管部在接到审批表后即刻通告学术委员会，由学术委员会责成有关科室在5个工作日内对非计划再次手术进行调查、评估，并将评估结果反馈医管部。五、非计划再次手术术前必须有完善的术前讨论、手术方案、手术风险评估、处置预案及医患沟通方案。六、手术科、各手术科室设非计划再次手术记录本，按要求记录。非
2、计划再次手术术后，各手术科室必须上报非计划再次手术上报表，对再次手术原因进行分析，并提出整改措施。七、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。八、医院将对 非计划再次手术的管理与控制作为对手术科室质量评价的重要指标，对非计划再次手术的评估也将作为手术医师资格评价、授权的重要依据。一年内出现两次及以上的非计划再次手术，手术医生将给予降级授权的处罚。 九、本制度自下发之日起执行 附件：一、非计划再次手术管理流程 二、非计划再次手术审批表 三、非计划再次手术上报表附件一： “非计划再次手术”管理流程科室上报非计划再次手术审批表医管部学术委员会核实患者情况后通
3、报持续信息发布相关临床、医技部门护理部院长跟踪再次手术过程监管术中文件监管术后会诊、护理、合并症治疗预后科室总结持续改进案例讨论、总结、改进措施、持续改进指示必要时配合科室上报非计划再次手术上报表附件二： 天水四七医院 非计划再次手术审批表科室： 姓 名性 别年 龄住院号病情摘要 报告医师： 年 月 日第一次手术情况手术名称手术时间麻醉方式手术医师再次手术的原因和目的再次手术名称再次手术准备情况科室意见： 科主任签字： 年 月 日 医管部意见： 医务部主任签字： 年 月 日学术委员会意见： 主任签字： 年 月 日 填写日期：附件三： 天水四七医院非计划再次手术上报表 科室入 院 时 间入 院 诊 断首次手术时间再次手术时间 首次手术情况首次手术后情况再次手术原因分析整改措施 科主任签名： 主管医师签名：填写日期：注：此表一式两份，一份留存科室，一份上交医管部。
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