姓名高危患者跌倒时间跌倒原因伤害程度再次跌倒时间健康状况治疗、药物、麻醉反应环境其他1级2级3级合计 科 年 季度跌倒统计项目例数与高危患者比率与跌倒患者比率季度住院人日数跌倒高危人数跌倒人数与住院人日数比率：原因治疗、药物和（或）麻醉反应环境中危险因子其他因素跌倒伤害程度再次跌倒跌倒原因：a.病人健康因素：跌倒是因為病人健康情況和/或診斷而造成跌倒發生之危險性增高，如暈眩、中風、站立不穩定或極度虛弱。b.對藥物、治療或麻醉的反應：跌倒直接為內科或外科的醫療處置所引起。c.環境傷害：跌倒是因為機構中設備環境不當所造成的，如濕滑的地板或病人活動線上放置不當的物品。d.其他因素：跌倒是因為其他非上述的原因a,b,c,所造成的。跌倒伤害程度划分：a.嚴重度1級：不需或只需稍微治療與觀察之傷害程度，如：擦傷、挫傷、不需縫合之皮膚小撕裂傷等，b.嚴重度2級：需要冰敷、包紮、縫合或夾板等的醫療或護理的處置或觀察之傷害程度，如：扭傷、大或深的撕裂傷、或皮膚撕裂、小挫傷等。c.嚴重度3級：需要醫療處置及會診之傷害程度，如骨折、意識喪失、精神或身體狀態改變等。
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