企业补充医疗保险报销范围山东济南关于补充医疗保险报销范围及政策Word文档格式.docx

1、第五条本市 职工基本医疗保险与社会医疗救助、单位补充医疗保险、公务员医 疗补助、商业医疗保险等相结合，形成多层次的职工医疗保障体系。第二章职工基木医疗保险基金的筹集第六条职工基本医疗保险基金收入包括：用人单位和职工、灵活 就业人员缴纳的基本医疗保险费、利息收入、财政补贴收入、转移 收入、上级补助收入、下级上解收入、其他收入等。第七条用人单位按照上月职工工资总额的9%向市、县（市）社会 保险经办机构缴纳职工基木医疗保险费，职工按上月本人工资收入 （以下简称缴费工资）的2%缴费，由所在单位按月代扣代缴。职工月缴费工资低于本市上年度在岗职工月平均工资60%的，单 位和个人均按木市上年度在岗职工月平均

2、工资的60%为基数缴纳。第八条灵活就业人员以本市上年度在岗职工月平均工资为基数， 可以按照10%的费率缴费并建立个人账户，或者按照5. 5%的费率缴 费不建立个人账户。第九条用人单位依法终止、撤销、解散、破产的，应当按照国家、 省有关规定优先清缴基本医疗保险费。破产企业应当按照本市上年度退休人员人均医疗费数额，为本单 位退休人员一次性缴纳10年的医疗保险费。第十条职工基木医疗保险基金按照以下规定计息：（一） 当年筹集的部分，按照银行活期存款利率计息；（二） 上年结转的基金本息，按照银行3个月期整存整取存款利率 计息；（三） 存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照银行3年期零存整 取存款利率计息，

3、并不低于该档次利率水平。第十一条职工基本医疗保险基金分为统筹基金和个人账户金。统筹基金是指职工基本医疗保险基金收入扣除划入个人账户的部 分。个人账户金包括职工个人缴费和从基金收入中划入个人账户的部 分。个人账户金及其利息归个人所有。第十二条职工个人账户金按下列规定划入：35周岁以下按本人 月缴费工资的0. 8%;35周岁以上45周岁以下按本人月缴费工资的 1%;45周岁以上按本人月缴费工资的1. 5%o职工月缴费工资高于本市上年度在岗职工月平均工资300%的部 分计缴的基本医疗保险费，50%划入个人账户。灵活就业人员个人账户金按下列规定划入：35周岁以下按木人 月缴费工资的2. 8%;35周岁

4、以上45周岁以下按本人月缴费工资的 3%;45周岁以上按本人月缴费工资的3. 5%o退休人员个人账户金按照本人月基本养老金（退休金）的4%划入, 实行保底封顶。其中，60周岁以下月划账金额低于50元的按50元 划入，最高不超过170元;60周岁以上70周岁以下月划账金额低于 60元的按60元划入，最高不超过190元;70周岁以上80周岁以下 月划账金额低于70元的按70元划入，最高不超过220元;80周岁 以上90周岁以下月划账金额低于80元的按80元划入，最高不超过 220元;90周岁以上月划账金额低于90元的按90元划入，最高不超 过220元。第十三条木市通过个人账户调整等方式建立职工普通

5、门诊统筹制 度。具体办法由市社会保险行政部门另行制定。第三章职工基木医疗保险待遇第十四条参保人发生的起付标准以上，最高支付限额以下的住院、 门诊规定病种和普通门诊的医疗费用由统筹基金按规定比例支付。参保人符合基木医疗保险规定的住院、门诊规定病种和普通门诊 应由个人负担的医疗费用及在定点零售药店购药的费用可以由个人 账户金支付。第十五条本办法所称起付标准是指在一个医疗年度内，先由个人 负担的住院、门诊规定病种和普通门诊的医疗费用额度。住院、门诊规定病种和普通门诊的起付标准以本市上年度在岗职 工平均工资为基数，按照三级医疗机构不高于6%、二级医疗机构不 高于4%、其他医疗机构不高于3%的标准分别确

6、定。住院、门诊规定病种和普通门诊的起付标准分别计算。在一个医 疗年度内，参保人第二次住院起付标准比上一次降低20%,从第三次住院起不再计算起付标准；门诊规定病种和普通门诊起付标准分别 累计计算，只负担一次。第十六条本办法所称最高支付限额是指在一个医疗年度内参保人 发生的统筹支付范围内的医疗费用最高数额。住院及门诊规定病种 的最高支付限额标准为本市上年度在岗职工平均工资的6倍，普通 门诊的最高支付限额标准由市社会保险行政部门另行规定。超过最高支付限额的医疗费，由大额医疗费救助金解决，具体办 法由市社会保险行政部门另行制定。第十七条每年的一月一日至十二月三十一日为一个医疗年度。每个医疗年度的起付标

7、准和最高支付限额由市社会保险行政部门 适时调整公布。第十八条参保人（不含退休人员）在一个医疗年度内发生的统筹基 金支付范围内的住院和门诊规定病种医疗费用，按照以下规定负担:1.起付标准以上、10000元以下部分，统筹基金负担85%,个人 负担15%;2.10000元以上至最高支付限额部分，统筹基金负担88%,个人 负担12%o退休人员的统筹基金负担比例比上款负担比例提高三个百分点， 个人负担比例降低三个百分点。建国前老工人的统筹基金负担比例 较退休人员的负担比例提高五个百分点，个人负担比例降低五个百 分点。参保人经定点三级甲等综合医院或市级以上专科医院同意转往外 地住院治疗的、临时在外地患急症

8、住院治疗的、异地安置或长驻外 地人员由长期备案的定点医院转往其他医院住院治疗的，统筹基金 负担比例降低十个百分点，个人负担比例提高十个百分点。参保人在一个医疗年度内发生的普通门诊医疗费用，统筹基金和 个人负担比例由市社会保险行政部门另行制定。第十九条基木医疗保险规定的乙类药品、支付部分费用诊疗项目 和医疗服务设施项目，先由参保人按规定比例自付后，再按本办法 第十八条规定分别由统筹基金和个人负担。第二十条职工自用人单位缴纳基本医疗保险费的次月起享受基本 医疗保险待遇。灵活就业人员自连续缴纳基本医疗保险费的第7个 月起，享受基木医疗保险待遇。原在用人单位工作，己连续缴纳基 木医疗保险费满6个月的，

9、在解除、终止劳动关系或领取失业保险 金期满后3个月内以灵活就业人员身份参加基本医疗保险的，自缴 费的次月起享受基本医疗保险待遇。第二十一条退休人员享受职工基木医疗保险待遇的最低缴费年限 为男满30年，女满25年。未达到最低缴费年限的，应当按照办理退休手续时本市上年度在 岗职工月平均工资为基数，一次性补足所差月份的基本医疗保险费, 并自次月起享受职工基本医疗保险待遇。按规定视同的职工基本养老保险缴费年限、2005年1月前城镇 职工基本养老保险实际缴费年限均计算为缴费年限。第二十二条用人单位欠缴职工基本医疗保险费的，自欠费的次月 起，统筹基金暂停支付其职工医疗费用，个人账户金余额可继续使 用。自用

10、人单位补足欠费和滞纳金的次月起，恢复职工享受待遇。灵活就业人员自欠缴职工基本医疗保险费次月起，统筹基金暂停 支付其医疗费用。连续欠费不足6个月的，自补足欠费和滞纳金的 次月起恢复享受待遇;连续欠费6个月以上的，自重新缴费的第7个 月起享受待遇。参保人欠费期间发生的医疗费用，统筹基金不予支付。第二十三 条失业人员在领取失业保险金期间应当缴纳的基本医疗保险费从失 业保险基金中支付，个人不再缴纳。第二十四条经司法机关或者有关部门认定，参保人因自杀、自残 或者犯罪所致伤、病发生的医疗费用，统筹基金不予支付。第四章医疗服务管理第二十五条基木医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。社会保险行政部门应当

11、从符合条件的医疗机构和零售药店中确定 定点单位，由社会保险经办机构与其签定协议，明确双方的权利义 务。第二十六条参保人持木人有效就医证件到本市定点医疗机构就医, 可以在定点医疗机构购药，也可持门诊处方到定点零售药店购药。申请门诊规定病种治疗，应当经社会保险经办机构组织鉴定确认, 并发给基本医疗保险门诊规定病种医疗证。危重病人紧急抢救的，可以就近在本市非定点医疗机构住院治疗, 但应当自住院之FI起三个工作日内向社会保险经办机构递交书面报 告，病情稳定后，应当转到定点医疗机构治疗。无正当理由逾期不 报告或者经查实不属危重病人紧急抢救的，统筹基金不予支付。第二十七条用人单位或者个人不得有下列骗取基本

12、医疗保险待遇 的行为：（二） 冒用、伪造参保人身份或者基本医疗保险有关凭证在定点医 疗机构和定点零售药店就医购药；（三） 通过重复就诊或者伪造、变造、涂改病历、处方、报销凭证、 单据或者有关证明材料，骗取基本医疗保险待遇；（四） 将个人基本医疗保险凭证出借给他人使用，或者通过有偿转 让诊疗凭证、结算单据，进行基本医疗保险费用结算；（五） 变卖使用基木医疗保险基金所得药品或者医用材料；（六） 利用个人账户金套取现金；（七） 其他骗取基木医疗保险待遇的行为。第二十八条定点医疗机构和定点零售药店及其工作人员应当严格 执行基木医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付 标准。定点医疗机构、定点

13、零售药店应当为参保人提供合理、必要的医 疗、药事服务。为参保人使用基木医疗保险目录范围外的药品、材 料或者提供基木医疗保险目录范围外的服务时，应当事先征得参保 人同意。第二十九条定点医疗机构和定点零售药店不得有下列行为：（一） 违反疾病诊疗常规、技术操作规程，有超出诊疗必要限度的 过度检查、用药、治疗等违规行为，造成医疗资源浪费和基本医疗 保险基金损失；（二） 采取伪造病历挂床住院、虚假住院或者以伪造、变造证明材 料等违法手段嵋取基本医疗保险基金；（四） 将不符合出入院或者转院标准的病人安排出入院或者转院， 分解住院次数或者故意延长病人住院时间，造成基木医疗保险基金 损失；（五） 无正当理由拒

14、绝为参保人提供医疗服务，将属于基本医疗保 险统筹基金支付的医疗费用转由参保人个人支付；（六） 不按外配处方配药，串换药品、诊疗项目、医用材料或将基 木医疗保险基金支付范围外的医疗费用由基木医疗保险基金支付；（七） 利用参保人个人账户金套取现金；（八） 其他骗取基本医疗保险基金或者造成基本医疗保险基金损失 的行为。第五章监督管理第三十一条基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任 何单位和个人不得挤占和挪用。第三十二条社会保险行政部门和财政部门应当加强对基本医疗保 险基金的监督管理。审计部门应当定期对社会保险经办机构的基金 收支情况和管理情况进行审计。第三十三条社会保险行政部门和经办机构应当加强对定点医疗机 构、定点零售药店的监督检查，被检查单位和人员应积极配合，如 实提供有关档案、病历资料和数据等。第三十四条物价部门应当及时向社会公布基木医疗保险药品价格、 诊疗项目、医疗服务设施收费标准。第三十五条社会保险行政部门应当设立基本医疗保险监督举报电 话和投诉信箱，及时接受社会的举报投诉。第六章法律责任第三十六条用人单位未按时足额缴纳医疗保险