急性心衰诊治进展要点及必须注意事项全文Word下载.docx

1、病因方面：49.4%有高血压， 54.6%有冠心病，29.7%有慢性肾病。根据超声心动图检测，左室射血分 数（LVEF ） 400ng/L或 NT-proBNP 1500ng/L/心衰可能性极大，且心衰严重程度与 BNP/NT-proBNP升高水平呈正相关。不过，与慢性心衰不同，某些特殊 情况下，急性左心衰的患者BNP和NT-proBNP可以增高不明显，例如， 急性二尖瓣反流，闪电式急性肺水肿以及左心室射血分数保留的急性左心 衰等，应予注意。但当血浆BNP 100ng/L NT-proBNP 300ng/L基本可以除外AHFO2心肌坏死标志物：心肌肌钙蛋白T或I （ cTnT或cTnl）升高提

2、示 心肌坏死,其升高程度与心肌坏死严重程度常呈正相关。近年来开展的超敏心肌肌钙蛋白测量，可进一步提高心肌坏死的检出率。急性心梗常升高3-5倍以上；急性 心肌炎若cTnT或cTnl明显升高提示病情严重；AHF（非心梗、心绞痛和 心肌炎）患者cTnT或cTnl升局表明病情较重。因此，心肌坏死标志物检 测不仅有助于急性心梗和心肌炎的诊断和病情评估，对于AHF病情判断 也颇有裨益。由于cTnT或cTnl对心肌坏死诊断的特异性和敏感性极高， 相反，血清磷酸肌酸激酶同工酶MB （ CK-MB ）和肌红蛋白较低，cTnT 或cTnl已代替CK-MB和肌红蛋白测定。3.其他心衰标记物:除BNP和NT-proB

3、NP外，尚有：甲状旁腺 素（PTH ）:目前认压力负担过重或心肌缺氧缺血状态下，可促使PTH释放，因此PTH可预测 总体心衰和非缺血性心衰的发生。生长分化因子15在心衰时表达增加， 且与心衰严重程度呈正相关。ST2 :是白介素1受体家族中的一员，可 溶性ST2増加与心衰的严重性成比例,并与心脏重塑有关，且强烈预示预 后，是BNP的有力补血清充，在AHF和CHF中的重要性均得到论证。 其他尚有肾上腺髓质素、髓过氧化物酶等心衰标记物均在探索中。（四）血D-二聚体检测：疑肺动脉栓塞应快速检测血D-二聚体。肺 动脉梗塞者血D-二聚体常明显升高,具有较高诊断价值。此外,心脏超声心动图、肺血管CT 检查和

4、心电图等检查，对确诊肺动脉梗塞頗有帮助。（五） 动脉血气分析:急性左心衰肺淤血和肺水肿时常伴低氧血症， 检测动脉氧分压（PaO2 ）、氧饱和度和二氧化碳分压（PaCO2 ）可反映肺泡气体交换功 能和肺通气功能，PaO2和氧饱?口度越低,PaCO2越高，则往往反映肺淤 血或肺水肿越严重，反之亦然。此外，还应检测酸碱平衡状况，急性左心 衰常有呼吸性和/或代谢性酸中毒存在，其严重程度往往与心衰轻重呈正相 关。无创血气分析使用简便,可部分代替有创动脉血气分析。（六） 常规实验室检查：包括血、尿常规、生化、肝肾功能、血脂、 血糖、电解质和超敏C反应蛋白（hs-CRP ）等，这些检测，对有无合并其他脏器病

5、变和评 价肺淤血或肺水肿的严重程度和预后也颇有帮助。（七） 心电图：对有无急性冠脉综合征、陈旧性心梗、心律失常、心 肌肥厚、房室扩大、急性肺动脉梗塞等的诊断提供重要信息。（八） 胸部X线检查：对危重病例，有条件单位应施行床边检查，以 免在检查过程中出现不策。X线检查可显示肺淤血和肺水肿的严重程度,且对心影大小和 形态改变作出评估，对基础心脏病的诊断提供重要信息。此夕卜，对有无月市 部疾患作出判断，有助于心原性与肺原性呼吸困难的鉴别。（九） 超声心动图及多普勒超声：对危重急性心衰病例应采用床旁检 查。可用以了解 心脏的结构和功能、有无心瓣膜病变、有无心包积液、急性心梗的机械并 发症如室间隔穿孔和

6、（或）乳头肌、腱索断裂，以及室壁运动异常等等作 出判断；此夕卜,可测定左室射血分数（LVEF ）、心输出量、肺动脉压、左 室充盈压以及心脏收缩/舒张功能相关数据测定，以评估患者心功能状态及 受损程度。为了尽快确诊AHF，笔者认为，根据病史、症状、体征，结合快速BNP 和/或NT-proBNP测定，是确诊是否AHF最简单的最佳选择。二治疗急性左心衰肺淤血或肺水肿是危及生命的急诊,尤其是急性B市水肿, 必须分秒必争及时抢救。为此，应遵顺急则治标，缓则治本的原则，从某种角度来 说，此时对症治疗应优先于基础心脏病的治疗，尽快改善和缓解患者各种 严重症状是治疗关键，惟此才有可能挽救生命。AHF院前管理：

7、近年来国内外开始重视AHF的院前管理，一旦确立AHF诊断应给予无创监测，包括血压、血氧、呼吸、心率、心电图，要求 在接触患者数分钟内完成。尽快通过绿色通道收住急诊室、ICU或心衰急 救中心，进行及时有效救治。（一）一般治疗措施：1体位：尽可能采取半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量,以 降低心脏前负 荷，改善肺淤血和肺水肿；2.四肢交换加压：必须指出，通过四肢交替绑扎止血带或血压计袖带, 以减少静脉回流,减轻心脏前负荷的方法，仅适用前负荷增加所致左心衰 和二尖瓣狭窄所致左房衰竭患者，并不适用于所有左心衰肺淤血或肺水肿 患者,对于高血压合并急性左心衰、主动脉夹层并发急性左心衰等应属禁 忌，因为

8、四肢交替绑扎在降低前负荷同时也增加外周血管阻力，使后负荷 进一步增加反而加重血压升高，对后者甚至是致命的。此外，心原性休克 患者也不宜米用此法；3.吸氧：当指端血氧饱和度 90%,应尽早供氧,至少应将血氧饱和度 提高到“5% ,视病情可采用鼻导管供氧，可低氧流量（1-2L/min ）开始，若血氧饱和度 未达标，又无二氧化碳潴留，可采用高流量给氧（6-8L/min ）。对肺水肿 患者在吸氧同时，最好在氧气通过湿化瓶中加入50%-70%酒精（对酒精 过敏或不能耐受者不用）或有机硅消泡剂，以减少肺泡内泡沬,改善肺泡 通气功能。伴有呼吸性碱中毒患者可采用面罩吸氧。对于严重缺氧者必要 时可使用无创性或气

9、管插管呼吸机辅助通气治疗，包括呼吸末正压给氧（PEEP ）,尤适合于心原性M水肿和高血压所致急性左心衰；4.做好急救的各项准备工作：患者最好入住心血管重症监护病房或CCU病房,立即开通至少2条静脉通道,以便及时输注药物和支持疗法, 滴注血管活性药物最好采用微量泵泵入，有利于定量定速输入和视病情随 时调整药物剂量。此外，做好心电、呼吸、血气监护，必要时插导尿管监 测尿量，做好出入水量记录；5.饮食：宜少量多餐，进食易消化，能促进食欲，富含维生素和均衡 营养的食物，钠盐摄入多少视血钠水平和利尿情况而定，血钠偏低使用 襌利尿剂者不必过分限钠；6.出入水量管理：肺淤血和肺水肿患者应严格限制每天液量摄入

10、，一 般应控制在 1500ml/d ,不要超过2000ml/d ,每天保持水负平衡 500ml/d左右，严重月市水肿每天水负平衡可达1000-2000ml/d ,严重水 钠潴留者头1-3天可水负平衡达3000-5000ml/d ,待症状改善后,逐渐 减少水负平衡直至出入水量大致平衡。（二）药物治疗：1吗啡类药物：急性心梗心衰伴剧烈胸痛可静脉缓慢注射2.5-5.0mg 吗啡，亦可皮下或肌注。对于伴有二氧化碳潴留、慢阻M或有呼吸抑制者不宜使用吗啡,老 年患者慎用或减量,必要时可改用对呼吸抑制作用较少的哌替唳替代，一 般可肌注50-100mg。必须指出,在AHF时以往经常使用的吗啡，近年 来有学者认为，AHF不应常规推荐应用阿片类药物,因为ADHERE研究 发现，应用