慢性阻塞性肺气肿诊疗指南Word文件下载.docx

1、COPD 的临床表现包括：呼吸困难、慢性咳嗽、慢性咳痰。上述症状可出现急性加重。肺功能是临床诊断的金标准：吸入支气管舒剂后，FEV1/FVC0.70，即为持续性气流受限。COPD 的病因有哪些？一生当中吸入颗粒物的总量会增加罹患 COPD 的风险。1、吸烟，包括香烟、斗烟、雪茄和其他类型的烟草在产生的烟雾2、采用生物燃料取暖和烹饪所引起的室污染，是发展中国家贫穷地区女性 COPD 的重要危险因素3、长时间且大量的职业性粉尘和化学烟雾的暴露，包括蒸汽烟雾、刺激性毒气和烟熏等4、室外空气污染加重肺部可吸入颗粒的累积，但其对 COPD 的发生影响较小其次，遗传性抗胰蛋白酶-1 缺乏是最重要的基因易感

2、危险因素。最后，任何可能影响胚胎和幼儿肺部发育的原因，如低体重儿，呼吸道感染等，也是潜在可导致 COPD 的危险因素。COPD 的诊断与鉴别诊断出现呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，并有COPD危险因素暴露史的患者均应考虑诊断为COPD（表1）。肺功能检查是确诊的必备条件，应用支气管舒剂后，FEV1/FVC0.70表明患者存在持续性气流阻塞，即COPD。所有的医务工作者在对患者进行诊治的时候，必须参考肺功能结果。哮喘为的主要鉴别诊断。现有的影像学和生理学检查手段并不能将部分慢性哮喘与鉴别开来。此类患者的管理与哮喘类似。其他的鉴别诊断常容易与相区分。（表2）评估评估的目标是明确疾病的严重程度，疾病对患者

3、健康状况的影响，以及某些事件的发生风险（急性加重，住院治疗和死亡），同时指导治疗。应分别对疾病的以下方面进行评估：症状、气流受限的程度（肺功能检查）、急性加重风险、合并症。1、症状评估：推荐采用有效的问卷如评估测试（CAT）或临床问卷（CCQ）来对对症状进行全面的评估。改良的英国医学委员会（mMRC）量表只能够用于呼吸困难的评估。采用肺功能检查来评估气流受限严重程度：表3为患者气流受限严重程度分级。2、急性加重风险评估：急性加重的定义为呼吸症状加重，变化超过正常的每日变异率，需要调整药物治疗的急性发作。频繁急性加重的最佳预测指标为（每年2次或更多）为既往急性加重病史。急性加重风险会随着气流受限

4、严重程度的升高而增加。需要入院治疗的急性加重患者预后不良，死亡风险增加。3、合并症评估：心血管疾病，骨质疏松，抑郁和焦虑，骨骼肌功能下降，代综合征和肺癌常见于患者。这些合并症会影响的死亡率以及入院率，应对患者常规行相关检查，并选择合适的治疗方案。4、COPD 综合评估（表 4）：（1）症状：症状较少 （mMRC0-1 或 CAT2 或 CAT10）：患者为 （B） 或（D）（2）气流受限：低风险（GOLD1 或 2）：患者为（A）或 （B）；高风险（GOLD3 或 4）：患者为（C）或 （D）（3）急性加重：低风险：急性加重1 次 / 年，不需住院治疗：高风险：急性加重2 次 / 年或至少 1

5、 次急性加重需住院治疗：COPD 管理戒烟对 COPD 的自然病程影响巨大。医务人员应督促吸烟患者戒烟。由科医师和其他的医务工作者对患者进行教育督促能够显著提高患者主动戒烟率。即使短时间的戒烟咨询（3 分钟）也能使戒烟率达到 5-10%。1、尼古丁替代疗法：（尼古丁口香糖，吸入剂，鼻喷雾剂，透皮贴，舌下含片或锭剂）以及采用伐尼克兰，安非他酮或去甲替林的药物治疗能够有效提高长期戒烟率。2、避免吸入烟雾：鼓励制定全面的烟草控制政策和开展相应的项目，旨在向公众传达清晰、一致和重复宣传不吸烟的信息。与政府官员合作通过法案来建设无烟学校，无烟公共场所和无烟的工作环境，鼓励患者不在家中吸烟。3、职业暴露：

6、强调初级预防的重要性，通过消除或减少工作环境中多种有害物质的暴露能够实现初级预防。次级预防同样重要，可以通过检测和早期发现来得以实现。4、室和室外空气污染：采取措施降低或避免，在通风不良的地方，因烹饪和取暖而燃烧生物燃料所造成的室空气污染。建议患者留意当地发布的空气质量结果，依据自身疾病的严重程度来避免剧烈的室外运动或在污染严重时期呆在室。5、体育活动：所有的 COPD 患者都能从规律的体育锻炼中获益，应鼓励患者保持一定量的体育活动。稳定期 COPD 药物治疗药物治疗目的是减轻患者的症状，减少急性发作的频率和严重程度，并改善患者的健康状态和运动耐量。每一个患者的治疗方案都应该个体化，因为患者症

7、状的严重程度并不一定总是和气流受限的程度相关，还受到其他因素的影响，例如急性发作的频率和严重程度、出现呼吸衰竭、合并症（比如心血管疾病，骨质疏松等），以及患者整体的健康状态。治疗 COPD 的常用药物种类见表 5。无论选择某一类药物中的哪一种都应根据当地药物供应情况和患者的反应来决定。1、支气管舒剂（COPD 患者症状管理的核心）（1）优先推荐吸入制剂（2）无论选择2 受体激动剂，抗胆碱能药物，茶碱或者联合制剂，都应根据当地药物供应情况和每一个患者的反应比如症状缓解的程度、副作用等来决定（3）支气管舒剂可以按需使用或者规律使用以预防或者减轻症状。（4）长效吸入支气管舒剂使用方便，而且与短效支气

8、管舒剂相比，在持续缓解患者症状上更加有效。（5）长效吸入支气管舒剂可以减少患者急性发作和相关的住院次数，改善其症状和健康状况。（6）与增加某一种支气管舒剂的剂量相比，联合使用不同的支气管舒剂可以提高药效和减少相应的副作用。2、吸入糖皮质激素对于 FEV1 小于 60% 预计值的 COPD 患者而言，规律使用吸入糖皮质激素可以改善症状、提高肺功能和生活质量，并减少急性发作的次数。吸入糖皮质激素治疗与患者发生肺炎的风险增高相关。对于某些患者而言，撤除吸入糖皮质激素会导致急性发作。不推荐单药使用吸入糖皮质激素长期维持治疗。3、联合使用吸入糖皮质激素 / 支气管舒剂治疗对于轻度至极重度的 COPD 患

9、者而言，联合使用吸入糖皮质激素和长效2 受体激动剂治疗在改善患者肺功能和生活状态，减少急性发作等方面均优于联合制剂中的单一药物成分。联合治疗与患者发生肺炎的风险增高相关。在长效2 受体激动剂联合吸入糖皮质激素的基础上，加用噻托溴铵可以使患者额外获益。4、口服糖皮质激素不推荐长期口服糖皮质激素维持治疗。5、磷酸二酯酶 4 抑制剂对于既往有急性发作史和支气管炎症状且处于 GOLD3、4 期的患者，磷酸二酯酶 4 抑制剂罗福斯特联合口服糖皮质激素可以减少急性发作次数。这一效应同样见于罗福斯特和长效支气管舒剂联合应用时。尚没有关于罗福斯特与吸入糖皮质激素的比较研究。6、甲基黄嘌呤类药物甲基黄嘌呤类药物

10、与长效吸入支气管舒剂相比较，效果不好并且患者的耐受性更差，因此在患者能够获得并且负担长效吸入支气管舒剂的情况下，不做推荐。有证据显示对于稳定期 COPD 患者，甲基黄嘌呤类药物与安慰剂比较，有轻微的支气管舒作用和症状获益。与单用沙美特罗比较，联合使用茶碱和沙美特罗可以使 FEV1 增加更多，并且减轻患者的气促症状。低剂量的茶碱可以减少急性发作次数但是不能够改善使用支气管舒剂后患者的肺功能。7、其他的药物治疗（1）疫苗：流感疫苗可以减少 COPD 患者出现严重疾病和死亡的几率。流感疫苗分死疫苗和活疫苗，推荐使用减毒活疫苗并且每年接种一次。对于年龄大于 65 岁，以及年龄小于 65 岁但是 FEV

11、140% 预计值的的 COPD 患者，使用肺炎链球菌多聚糖疫苗可以减少社区获得性肺炎的发生率。（2）-1 抗胰蛋白酶增加疗法：对于无-1 抗胰蛋白酶缺乏的 COPD 患者不推荐。（3）抗生素：对于非感染性急性加重和其他细菌感染的情况下不推荐。（4）粘液溶解剂：有粘痰的患者可以从粘液溶解剂（如羧甲司坦）中获益，但总体而言获益极小。（5）止咳药：不推荐使用。（6）管舒剂：稳定期 COPD 患者忌用一氧化氮。不推荐使用血管皮调节剂治疗合并肺动脉高压的 COPD 患者。8、推荐意见（1）支气管舒剂：首选2 受体激动剂和毒蕈碱受体拮抗剂中的长效支气管舒剂，而非其短效制剂；如果单药治疗不能改善症状，可考虑

12、将短效或长效2 受体激动剂与毒蕈碱受体拮抗剂联用；基于治疗的效果和副作用，首选吸入的支气管舒剂，而非口服；基于茶碱类药物相对较低的疗效和较高的副作用证据，不建议选用此类药物治疗，仅在当地无其它的支气管扩剂可用，或患者无法负担其它支气管舒剂长期治疗的费用时使用。（2）糖皮质激素和磷酸酯酶 4 抑制剂尚无证据能够支持对 COPD 患者采用短期口服糖皮质激素的试验性治疗，来鉴别吸入糖皮质激素或其它药物治疗有效的患者；对于重度或极重度气流受限、或使用长效支气管舒剂不能很好控制其频繁急性加重发作的患者，推荐采用长期的吸入糖皮质激素治疗。不推荐长期单用口服糖皮质激素治疗；不推荐患者长期单用吸入糖皮质激素治疗，因为将其与长效2受体激动剂联用，疗效更佳；如果患者无适应症，则不应采用包含了吸入糖皮质激素的长期治疗。因为其可以增加患者的肺炎风险。并且，长期使用吸入糖皮质激素，可能还会轻微增加患者的骨折风险；磷酸酯酶4抑制剂（PDE-4抑制剂）罗氟司特，也可用于减少采用长效支气管舒剂治疗后，病情仍未得到有效控制的，伴有慢性支气管炎、重度或极重度气流受限、和急性加重频繁的患者的急性加重。其他治疗1、康复治疗：无论处于疾病哪一期的患者均可以从运动训练中获益，可以改善其运动耐量，减轻呼吸困难症状和疲劳感。甚至在一次康复计划完成后获益还将持续。一次有效的康复计划至少应该持续