1、 以卫生部病历书写基本规范（2010版）为病历书写的基本要求，以卫生部住院病历质量考评标准为评分标准。书写整洁、诊断治疗规范、各项医疗文件记录详细完整、具有较高内涵质量、评为甲级病历且评分在95分以上的病历，可由科室质控员直接推荐，或经院病历质量检查组人员评审后推荐，参加由院组织的每半年的优秀病历评选。二、 缺陷病历判定标准（一） 乙级病历判定标准1. 根据巫溪县人民医院住院病历质量评审表中的单项否决项目，病历中存在下列其中1条者即为乙级病历：1） 缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据或鉴别诊断、诊疗计划；2） 缺由主治及以上医师签名确认手术方案；3） 死亡病历缺死亡前的抢救记录；4） 危
2、重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；5） 新开展及大型手术无科主任或授权医师签名；6） 缺主治及以上医师签名确认诊疗方案；7） 缺手术记录；8） 首页医疗信息未填写；9） 传染病漏报；10） 缺出院（或死亡）记录；11） 缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告；12） 缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名；13） 缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名；14） 缺整页病历记录造成病历不完整；15） 有明显涂改者；16） 在病历中摹仿他人或代替他人签名；17） 有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误2. 单份病历评分90分、75分判定为乙级病历（二） 丙级病历判定标准1.
3、根据巫溪县人民医院住院病历质量评审表中的规定，病历中存在3条或者3条以上乙级病历判定标准单项否决项目者为丙级病历；2. 缺入院记录（实习医师代写视为无）为丙级病历；3. 单份病历评分75分判定为丙级病历三、 优秀病历奖励条例（一） 每半年评选优秀病历一次，达到规定标准分值（75分），取前5名，每份奖励500元，科主任会议表扬，优秀病历定期内部展示。（二） 全年无乙级及丙级病历（在院及归档）的科室奖励3000元，质控员奖励1000元。四、 缺陷病历惩处条例（一） 出现1份乙级病历的医疗组扣除绩效100元。（二） 出现1份丙级病历的主管医生扣除绩效500元，同时扣除科室绩效1000元。（三） 主管医生任现职期内，出现5份乙级病历或者1份丙级病历延迟1年职称晋升，出现10份乙级病历或者2份丙级病历延迟2年职称晋升，依此类推。出现丙级病历的主管医生将被记录不良记录，3年取消外出进修、学习机会。五、 本奖惩规定最终解释权归巫溪县人民医院医疗质量管理委员会所有二一一年十月十日附：巫溪县人民医院住院病历质量评审表4
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