1、9、交代病情过程中表示难以理解者,情绪偏激者;10、病情复杂,可能发生纠纷者;11、住院预交金不足者,已经产生医疗欠费者;12、需使用贵重自费药品或材料者,或医疗费用个人负担较多者;13、由于交通事故有可能推诿责任者;14、诊疗过程中病情加重、可能或已经出现并发症或出现新的问题;15、入院一周内仍诊断不清或治疗效果不佳;16、病情疑难、危重、急症及其他高风险病人;或上述病人行特殊检查和处理及转诊时。17、预计治疗效果不佳或预后难以预料者;18、酗酒者;19、无法提供详实病史;20、过于挑剔者、偏执型人格、艾滋病、精神病、有自杀倾向患者。(二)临床工作中存在缺陷时1、院内急会诊未按时到达;2、出
2、现各种医疗意外时;3、麻醉、护理、手术和各种有创诊疗的严重并发症; 4、非计划再次手术;5、重大、疑难、复杂、危重等手术未经术前讨论和审批;6、病人身份识别错误;7、出现输液反应或药物不良反应;8、使用药品、剂量、剂型、浓度错误;9、急救药品不能及时到位或失效;10、发现前任医生诊疗有缺陷。(三)医院感染 1、重大、特殊的医院感染(传染病院内扩散);2、多重或泛耐药菌株感染;3、违反消毒、隔离、预防规定。(四)医技部门 1、“危急值(像)范围”检查结果;2、医学标本错误、缺失,不能正常检测;3、医用试剂或材料不合格,保管不当。4、各项指征与检查结果不一致、报告单信息错误或不准确,报告结果漏误诊
3、。(五)药剂 1、处方、医嘱(剂量、剂型、浓度、用法、配伍、禁忌症等)错误,调剂差错;2、严重的药物不良反应;3、药物存放不当,效期已过。(六)仪器、设备、器械 1、医疗仪器、设备运转异常;2、医用器械使用不正确;3、医用耗材、内置物不合格。4、对一次性用品、低值易耗品、仪器设备使用前和使用中发现存在问题或隐患的。(七)医患矛盾 1、医疗损害争议;2、医疗质量投诉、医疗纠纷;3、患者满意率明显下降;4、患者占床不出院,高额医疗费拖欠。(八)后期保障 1、供电、供气、供水故障;2、防滑跌未禁示或未采取措施;3、应急逃生通道不畅或设施失效;4、其它不良事件如网络故障等。二、医疗风险报告与分析评估
4、(一)风险报告 医疗风险信息来源于医务人员在诊疗过程中自我查找、同事提醒、科室自查和医院各职能部门对医疗风险因素监查,院领导查房以及患者反馈等方面。各科室、各岗位、各医务人员对发现存在的医疗风险情况,应高度重视,及时采取措施规避或化解医疗风险,必要时及时报告科室领导或相关职能部门或/和分管领导或总值班(节假日、双休日)。(二)风险分析评估 各科室、各职能部门对上报或检查掌握的医疗风险资料进行评估,进一步了解事情因由,出现医疗风险的性质和根源,分析可能出现的后果及如何化解。严重的或带有共性问题,及时报告分管院领导,必要时提交医院管理委员会讨论,通报提醒其他科室。三、风险处理 即时适当的干预与处理
5、是医疗风险防范管理的重要环节,直接影响风险控制的作用和成效,发生风险的当事人、科室和职能部门应根据岗位职责,有关规章制度和规定,确定处理方式,并及时作出有效的干预和采取必要防范措施,具体处理程序如下:(一)临床类风险 涉及门诊和临床各科室,科主任、护士长应及时掌握情况,必要时及时向医务科、护理部上报,并采取积极的干预措施;按首次负责制等相关制度和规定处理;积极组织有效救治,尽量减少风险给病人带来的损害;加强病人管理,尽可能弥补相应手续和告知;及时调整补充药、械,并按要求正确使用等。职能部门按“医疗质量控制实施方案”标准予以考核处理。(二)医院感染风险 各临床科室及消毒供应室,将发生的院感风险,
6、立即上报院感科,院感管理部门迅速查明原因,采取消毒、隔离、防护等措施,督促临床科室及时调整抗菌 药物使用,全力救治病人,纠正、改进消毒、隔离、灭菌等不符合情况。(三)医技部门风险 各医技科室检出危急值(像)立即通知有关医师或科室,并进行必要的复检核实,相关临床科室即刻采取或调整治疗措施。医务科按危急值报告制度考核。出现标本缺失、试剂缺陷、检验数值与临床表现不符等情况,应及时上报医务科,立即查明原因,尽力纠正,有关科室按 “医技科室工作质量考核标准”予以考核。(四)药剂风险临床医生、护士或科室发现严重药物不良反应,马上予以相应处置、封存残药或包装瓶盒,上报医务科,并按药物不良反应报告与处置规定处
7、理;药房调剂人员,发现处方、医嘱错误,先不发药,并通知医生核对、纠正;药品逾期或保存不当,药剂科立即撤柜、清理,按“药剂科质控标准”考核。(五)仪器、设备、耗材 医技 临床各科仪器、设备、耗材不能正常使用或不合要求,向设备科报告,造成医疗影响应同时报告医务科或护理部,设备科立即查明原因,安排检修或更换。(六)医患矛盾 全院各科出现医疗投诉、医疗纠纷,当事人应马上向科主任或护士长报告,科室设法安抚患方情绪并及时上报医务科。医务科应及时到达科室,了解缘由,尽量控制事态发展,做好投诉接待处理工作。对病人满意度明显下降的科室,医务科应会同科室负责人积极分析查找原因,努力加以改正。(七)后勤保障风险 各
8、科室发生后勤保障问题,及时通知有关部门、值班人员到场,检修排除故障,如造成不良后果报告办公室,并采取措施,制止事态发展,减少损失。四、医疗风险防范和监控 1、增强风险意识,立足防范为主医院对新员工要进行岗前培训。医务科每年至少两次对员工进行“医疗风险与医疗安全”警示教育。科室应每季度进行医疗安全工作分析。2、切实做好医疗核心制度落实工作。医务科有针对性的对“首诊负责制、围手术期管理制度、会诊制度、急诊工作制度、危急重症抢救制度、告知制度”等制度进行检查。凡近日三次来诊门诊不能确诊者或一天来诊两次病情未见好转者,均应予以特别关注(互留联系方式)或予以住院留观。对急危重症予以及时报告,对入院治疗三
9、日仍诊断不明或治疗效果不佳者及时会诊。切实保障患者的权益,做好知情同意告知工作。沟通时强调“四种情况四说清”,即特殊病人、特殊病情、特殊检查、特殊治疗情况下特别要交代清楚病情、病程、药物治疗影响及预后。3、做好医疗文件书写:要求内容详实,字迹清楚、书写及时、保存证据。凡特殊治疗均需签署知情同意书。4、监控环节质量,侧重风险点切实做好“重点病人”管理与沟通,做好交接班及节假日、夜班等薄弱环节管理工作。加强围手术期管理,认真落实手术资格准入、手术分级管理、手术安全核查制度。严格把握高风险诊疗操作的资格认定和管理。五、医疗风险管理制度1、院长是全院医疗风险管理工作的第一责任者,院长承担主管业务的风险
10、管理责任,各科室主任承担所属科室的医疗风险管理责任。2、医院各科室员工均有权,也有义务提出全院、科室和岗位工作中的各种医疗风险隐患,规避、控制、上报风险,提出改进措施,保证医疗工作的安全和质量。 3、医院医疗质量与安全管理委员会、科级质量与安全管理小组负责医疗风险具体管理工作,通过院科两级管理,定期对医疗风险现状通报、分析、总结和改进。4、医院每月“医疗质量总结会”上要结合发生的问题及实际案例对存在的医疗风险进行通报、讨论、分析并提出改进意见。5、科室每季度例会中,对医疗质量与安全中存在的问题进行讨论分析,提出整改要求。6、院长每季度对科级质量与安全小组活动记录进行检查,并以询问方式了解科室员
11、工对所记录的已施行的改进措施的知晓情况。检查各种管理措施的落实情况,对其有效性、实际性及便捷性进行评估。对于不完善的措施帮助进行分析、提出整改意见,直至完善,及时将有关情况在医疗质量会议上予以通报医院。8、医务科组织“医疗质量与安全管理委员会”每半年对检查结果进行汇总、整理、分析,上报主管院长,年终将全年情况进行汇总、分析,提出下一年度的医疗风险管理重点并制定年度工作方案。六、医疗风险应急处理预案1、发生医疗事故争议时,启动本预案。2、一旦发生医疗事故争议,需立即通知上级医生和科室主任,同时报告主管部门,白天为医务科,夜间为总值班,不得隐瞒,并积极采取补救措施,避免或减轻对患者身体健康的进一步
12、损害,尽可能挽救患者生命,由护理因素导致的医疗事故争议,除按上述送程序上报外,同时按照护理体系逐级上报。3、由医务科会同科主任共同查找原因。4、科主任与医务科共同指定接待病人家属的人员,由专人解释病情。5、必要时由医务科组织多科会诊,参加会诊人员为科主任或当班最高级别医生。6、由医务科根据患者或家属的要求决定封存 侵权责任法 所规定的病历内容。7、疑似输液、输血、注射、药物、植入物(或折断)引起的不良反应,医务科以及患者或家属共同在场的情况下,立即对实物进行封存,实物由医院指定相关部门保管。8、如患者死亡,应尽全力动员尸解,病历上应有记录。9、如患者需转科治疗,各科室必须竭力协作。10、当事科室须在24 小时内就事实经过写出书面报告上报至医务科,并根据要求拿出初步处理意见。11、遇家属或病人情绪激动,不听劝阻或聚众闹事影响正常秩序者,立即通知保卫科或派出所人员到场,按治安管理条例办理。 宁波象山港妇产医院 2015/12/12
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