卫计委职业病诊断机构申请表新证续展扩项_精品文档_精品文档Word格式.doc

1、申请单位简介现有相关专业人员名单及简介现有相关仪器设备清单职业病诊断检验检测项目登记职业病诊断质量保证管理制度其他有关资料6、本表应由申请单位法定代表人签署，在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册。一式两份。7、申请单位填写完毕，将申请表和所附材料送交江苏省卫生和计划生育委员会行政许可受理服务中心。单位名称地 址单位性质申请类别A.初次申请 B.增加项目 C.续展法定代表人职 务联 系 人手 机电 话传 真邮政编码电子邮件已取得的职业病诊断机构资质证书文号、有效期限及服务项目（初次申请不填）拟申请从事的职业病诊断项目保 证 书 本申请表中所申报的内容及所附资料均真实

2、、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。 申请单位（盖章） 法定代表人（签字） 年 月 日 年 月 日 3 附件二：职业病诊断机构主要技术人员情况姓 名性别出生年月职称/职务科室从事专业工作年限注：请在科室栏中注明检验、诊断、质控技术负责人。附件三：职业病诊断机构主要仪器、设备清单序号仪器设备名称型号生产厂家用途数量购买日期状态附件四：职业病诊断检查检验项目登记类别项 目 名 称是否开展是否有作业指导书、编号使用仪器及型号操作人临床一般检验验血红蛋白测定（Hb）红细胞计数（RBC）白细胞计数（WBC）白细胞分类计数（DC）血小板

3、计数血细胞分析出血时间凝血时间血沉ABO红细胞定型血嗜酸细胞计数尿液分析尿蛋白定量尿游离血红蛋白网织红细胞计数凝血酶原时间-2微球蛋白测定鱼精蛋白复凝固时间复钙时间临床生物化学检验葡萄糖测定血清总胆固醇测定血清甘油三酯测定血清蛋白电泳血清丙氨酸氨基转移酶测定血清-谷氨酰基转移酶测定血清碱性磷酸酶测定血清肌酸激酶乳酸脱氢酶测定尿素测定肌酐测定淀粉酶测定血气分析全血胆碱酯酶活性测定尿蛋白电泳临床免疫学检查免疫球蛋白总量测定乙型肝炎表面抗原测定乙型肝炎表面抗体测定乙型肝炎e抗原测定乙型肝炎e抗体测定乙型肝炎核心抗体测定布鲁氏菌补体结合试验布鲁氏菌凝集试验森林脑炎病毒IgM测定癌胚抗原测定甲胎蛋白测定

4、类风湿因子测定结核菌素试验微生物学检查炭疽细菌学检查森林脑炎病毒分离布氏杆菌培养病理学检查痰细胞检查尿脱落细胞检查毒物化学检查尿铅血铅尿锰发锰尿镉血镉尿铊尿砷尿氟尿-氨基乙酰丙酸红细胞锌原卟啉尿粪卟啉赫恩氏小体血碳氧血红蛋白高铁血红蛋白定量血铜兰蛋白测定尿硫氰酸盐尿对氨基酚测定血尿甲醇测定血尿甲酸测定尿酚测定尿五氯酚测定尿三氯乙酸测定Se、Zn、Cu、Fe、Ca测定特殊化验检查骨髓穿刺检查骨髓涂片细胞学检验骨髓巨核细胞计数淋巴细胞DNA损伤检查淋巴细胞微核试验外周血淋巴细胞染色体畸变试验淋巴细胞姐妹染色体互换试验放射性核素测定冷水复温试验非特异性支气管激发试验临床功能检查普通透视胸部X线摄片胸部高仟伏X线摄片（固定）胸部高仟伏X线摄片（移动）常规心电图检查B超常规检查神经传导速度测定神经电图肌电图肺通气功能测定脑血流图脑电图特殊功能检查腰椎X射线摄片骨盆X射线摄片肩X射线摄片髋X射线摄片膝关节X射线摄片股骨、胫骨X射线摄片骨密度测定动态心电图头颅CT眼耳鼻口腔检查普通视力检查验光视野检查眼底检查视觉诱发电位镜片检测三棱镜检查色觉检查眼压检查上睑下垂检查裂隙灯检查裂隙灯下眼底检查裂隙灯下房角镜检查角膜荧光素染色检查角膜厚度检查纯音听力测试鼻内镜检查前鼻镜检查嗅觉功能检测间接鼻咽镜检查间接喉镜检查全口腔牙病系统检查下颌骨X射线左右侧位片11- 1 -