医院感染管理组织及其制度职责_精品文档Word下载.doc

1、血透科主任 重症医学科主任 药剂科主任 检验科主任 感染性疾病主任 手术室护士长 供应室护士长 消化内镜科主任后勤主任 3、科室感染管理小组：组 长：各相关科室主任、护士长成 员: 各相关科室医生、护士 4、医院感染管理委员会成员： 主 任： 副主任： 委 员：第二章 医院组织机构图与感染管理组织架构图医院组织机构图医院质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会护理医院感染管理委员会药事与药物治疗委病案输血医学伦理技术医院感染管理委员会组织架构图医疗质量安全委员会 医院感染管理委员会护理部医务科医院感染管理科 组织实施医院感染管理小组实施 监控医生监控护士医护人员 降低医院感染发病率 消除医

2、院感染暴发 （共同目标）第三章 医院感染管理委员会工作制度1、医院感染管理委员会是对全院感染管理工作进行监督、检查、指导、咨询和管理的机构。 2、委员会依据国家的法律、法规，制定预防和控制医院感染的规划、标准、制度、监控措施及具体实施办法。3、科学、准确地统计院内感染发病率，收集、整理、分析医院感染的资料，掌握医院感染的发展趋势，感染发生规律，及时制定并采取控制措施。4、委员会全体会议原则上每半年召开一次，总结工作、分析问题、布置任务，就存在问题及时向院领导及有关部门提出意见和建议，使医院感染预防与控制措施得到有效的落实。5、负责协调全院各科室的医院感染监测工作，提供业务技术指导。第四章 医院

3、感染管理委员会职责1、认真贯彻医院感染管理的法律法规及技术规范、标准，制定我院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。2、根据预防医院感染和卫生学要求对医院的改建、新建、扩建设施提出建设性意见。3、对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。4、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。5、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。

4、7、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。8、负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。第五章 医院感染管理委员会会议制度1、会议时间每年至少应召开两次会议，遇重大感染管理问题应随时召开。两次会议一般安排在一月和七月召开，以便总结上一阶段的工作内容，讨论下一阶段的工作重点，以及商议需要解决的重要事项。2、会议形式 全体会议：主任委员和至少2/3的委员应参会。 扩大会议：可邀请相关人员参加。3、会议准备 医院感染管理部主任和主任委员商定会议的主要内容，拟定会议大纲，对大纲内容逐条落实。 总结现阶段的医院感染管理工作情况，介绍监测项目进展情况，用具体的数据说明

5、监测与控制的效果和存在的问题。讨论下一阶段的工作重点，下一步需要推行的医院感染预防与控制措施的重要性和依据。4、会议记录包括参加人员、时间、地点、主题、会议内容、形成的决议及投票佐证。第六章 医院感染管理科工作制度1、根据有关医院感染管理的法规、标准，指导各科室制定医院感染规定制度并定期检查具体落实情况，督促检查预防院内感染工作。2、组织医务人员学习卫生部颁发的医院感染诊断标准，全面掌握各种类型医院感染的诊断，严格按照各项操作规程进行医疗活动，并做好自身防护。3、监督各科室病区，加强环境卫生学的自检工作，每月定期做好灭菌物品、消毒物品、使用中消毒液、物体表面、工作人员手、空气、紫外线灯管等项目

6、的微生物学监测，重点科室加强监测。4、定期对本院住院患者的医院感染发病情况和流行病学进行调查，计算罹患率，查找感染源、感染因素，组织制定、落实控制措施及分析调查资料，写出调查报告。5、定期深入科室，检查医院感染病例报告制度执行情况，督促科室如实登记医院感染病例。定时查阅所有出院病历，进行医院感染漏报率的调查，杜绝漏报、错报。6、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果，医院感染病原体分布及抗生素耐药等情况，为控制感染制定措施提供科学依据。7、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率。8、完善合理使用抗生素制度，会同药械科有计划

7、地对临床用药进行调查、分析，提出建议。9、对消毒药械、一次性医疗用品的采购进行审核，对其储存、发放、使用等环节实施监督管理。保证产品质量合格，使用安全。10、负责医疗废弃物销毁和处理的监督检查，对医疗废弃物管理工作不合格的部门出具整改意见。11、一旦出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内报告主管院长，并向相关部门通报。积极协助临床科室进行处理。经调查证实、出现医院感染流行时，应立即按规定程序向上级有关部门汇报。12、定期组织全院人员进行医院感染知识的培训和继续教育，组织医务人员和后勤有关人员的考核和评价，提高医院感染控制水平。13、协调全院各科室的医院感染监控工作，提供业务技术指

8、导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。14、按期完成全院医院感染管理资料的收集、整理、统计、归档、上报工作。15、对医院感染管理监测情况进行专题研究。第七章 医院感染管理科工作职责1、负责制订本院、本科医院感染管理计划，并组织具体实施。2、有计划、有目标的对医院环境污染情况、消毒药械使用情况进行监测，并提出考评意见。3、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。4、调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，及时向全院反馈，并按要求上报。5、对医院感染及相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。6、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向主管院长

9、报告。7、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。8、协调医院各科室、各部门有关医院感染管理工作，并提出业务技术指导。9、对本医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理，并及时向主管院长报告汇报。10、负责对全院医务人员进行预防和控制医院感染的宣传教育及培训工作，并定期组织考评。11、参与我院抗菌药物临床应用的监督管理工作。12、向全院介绍、推广行之有效的消毒药械，监督检查全院一次性使用医疗器械、器具等用品的购入、使用、处理等情况。13、对全院医务人员进行有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。14、督促和要求检验科定期

10、收集总结医院各种临床标本细菌培养及药敏试验，并将结果向各临床科室反馈，以供合理选用抗生素参考。15、完成医院主管院长交办的其他工作。第八章 科室医院感染监控小组相关工作制度与职责第一节 科室医院感染管理小组工作制度1、科室建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任的领导下开展工作，并积极配合医院感染管理科的有关工作。2、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。3、对本科室感染病例及感染环节进行监测，特别是对高危人群的监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。4、发现感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并保留

11、现场及原始标本，积极协助调查，同时采取隔离措施，控制扩散。5、监督检查本科室抗菌药物使用情况。6、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。7、督促本科室人员执行无菌操作技术、清洁消毒隔离制度。8、做好紫外线消毒，空气及物体表面清洁，医疗废物转运，消毒液标效期等监测工作及记录。9、科室做好院感病例分析及整改措施工作。10、科室人员严格按照院感管理职责执行相关工作。第二节 科室医院感染管理小组工作职责1、定期开展科室自查工作，对发现的问题进行总结分析，并提出整改措施，负责督促检查落实医院感染管理相关规章制度、工作规范及要求。2、对医院感染病例、感染危险因素进行监测，采取有效措施降低本科室医院感染发

12、病率，及时准确上报医院感染病例；发现有医院感染暴发流行趋势时，及时报告感染管理科并积极协助调查。3、对医院感染病例的上报情况进行抽查，确保医院感染病例及时准确上报；协助感染管理科开展对院感重点人群、重点环节、高位因素的监测。4、监督检查本科室的抗菌药物合理使用，督促本科室落实多重耐药菌医院感染制度；不断提高合理使用抗感染药物的水平和微生物学检查的比率。5、督促本科室医务人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度、手卫生管理制度、医疗废物管理制度、职业卫生防护等工作。6、定期召开感染管理小组会议，向科室通报本科室感染情况，讨论本科室医院感染现状，对出现的问题进行评价、分析，并针对问题讨论解决方案；组织开

13、展预防和控制医院感染的培训工作。7、做好对保洁员、陪住、探视者的卫生学宣教和管理。8、贯彻落实医院感染管理委员会、感染管理科布置的医院感染管理工作及相关工作要求。第三节 科室监控医生的职责1、参加预防、控制医院感染知识的培训。掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，严格执行医院感染管理的各项规章制度、工作规范和要求。2、按照卫生部抗菌药物临床应用指导原则和我院 抗菌药物临床应用指导原则实施细则的要求合理使用抗生素。3、掌握医院感染诊断标准，发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验并填写“医院感染病例报告卡”，在24小时内上报感染管理科。同时查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人。4、密切关注使用呼吸机相关性肺炎、留置导尿相关泌尿道感染、手术部位感染等重点部位的感染情况，并采取有效的措施预防感染的发生。5、发现有医院感染暴发流行趋势时，及时报告科室感染管理小组及感染管理科，并协助调查。发现特异性感染、多重耐药菌感染积极采取有效的消毒隔离和防护措施，按原则进行单间隔离，减少医院感染的暴发流行。6、严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作规范和手卫生管理制度。7、按照标准预防的原则采取有效的自我防护措施，