关于河北省医疗机构住院病历书写质量评估标准_精品文档文档格式.doc

1、血型未填写或填写错误2药物过敏、病理诊断未填写或填写错误出院诊断顺序错误或填写不规范1除单列项目外的某项空项漏项或填写有缺陷，包括编码项其他书写缺陷 （比照上述相应条目扣分）入院记录20分1、要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。2、一般项目填写齐全。3、主诉体现症状部位时间,能导出第一诊断。4、现病史和主诉相符,有鉴别诊断资料。5、既往史、家族史、个人史等记录完整。6、体格检查齐全，有专科或重点检查。 缺入院记录或入院记录未在24小时内完成实习医师书写的入院记录无本院上级医生签字缺现病史或主诉缺体格检查姓名、性别、年龄、民族、婚姻、现住址、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等一

2、般项目填写不全或填写错误0.5/项主诉叙述不完整，不能导出第一诊断主诉描述不够简明扼要，未突出重点现病史与主诉不相符现病史中发病诱因、起病时间描述不清现病史中主要疾病的发展变化描述不清发病后诊治情况记述不清症状描述不全，缺与本次住院有关的重要阴性症状记录，伴随症状与主要症状之间相互关系记录不清发病以来的一般情况记录不清缺既往史、家族史、个人史，婚育史（儿科应有生产史、喂养史，女性患者应有月经、生育史）项既往史中与主要诊断相关的内容有缺陷既往史记录不完整个人史中与主要诊断相关的内容有缺陷个人史记录不完整（儿科应有生产史、喂养史，女性患者应有月经、生育史）家族史中与主要诊断相关的内容有缺陷家族史记

3、录不完整，如家族中有死亡者，死因未描述或未记录父母情况；系遗传疾病，病史询问少于三代家庭体格检查记录不准确，有漏项体格检查顺序颠倒体格检查遗漏主要的阳性体征体格检查遗漏有鉴别诊断意义的阴性体征需写专科情况的病历缺专科检查专科情况查体不准确,记录有缺陷辅助检查缺项（无标题或内容）辅助检查抄写有缺陷0.5/处缺初步、出院诊断或初步、出院诊断书写错误有修正（补充）诊断的病历修正（补充）诊断依据未体现或其他缺陷诊断不合理，诊断疾病名称不规范，排序有缺陷其他空项漏项 1项其他书写缺陷（比照上述相应条目扣分）病程记录50分在8小时内完成,内容完整准确。缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成首次病程记录由

4、非本院执业医师完成首次病程记录缺病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划其中之一首次病程记录中病例特点/初步诊断/诊断依据/鉴别诊断/诊疗计划中的某部分记录缺陷2/项首次病程记录照搬入院病史、查体及辅助检查等，未归纳提炼，条理不清1.病危、病情变化患者的病历随时记录,病重患者每天记录,普通至少3天记录一次。2.病程记录要反映病情变化，分析判断，处理措施，效果观察, 记录更改重要医嘱的理由,记录在诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及患者的意愿等。患者入院小时内无主治医师、72小时内无主任（副主任）医师首次查房记录疑难或危重病例缺科主任或主（副主）任医师查房记录对危重症者未按规定记录病程（

5、至少每天一次,时间记录到分钟）缺上级医师常规查房记录次上级医师查房记录内容简单、无分析、无处理及指导诊疗的意见，未体现教学意识2/次缺出院前一天的病程记录或记录中无上级医师意见或病情变化情况缺交（接）班记录，或交接班记录未及时完成交（接）班记录内容有缺陷或记录内容雷同1/处转入科室医师未在小时内完成转入科记录转出科室医师未按时完成转出记录转入（出）记录内容有缺陷未记录诊断的修正、补充，未记录诊断依据和处理原则未反映特殊检查的情况缺对异常检查结果的分析及相应处理意见，包括危急值处理相关记录无病情变化时的记录、分析、判断、处理及结果对重要的治疗未做记录及分析未对治疗中改变的重要医嘱（药物、治疗方法

6、）进行记录及说明输血或使用血液制品应在病程中有记录，包括输血或使用血液制品指征、品种、数量、治疗效果及有无输血反应等缺有创操作或其他特殊治疗记录有创操作或其他特殊治疗记录有缺陷缺患者病情评估记录或病情评估记录内容缺陷缺或未在规定时间内完成阶段小结（长期住院病人一个月小结一次）阶段小结记录有缺陷，未记录治疗方案调整等情况3.及时记录病程,按时完成上级医师查房意见及各种记录。 4.各类知情同意书及时正确填写,履行告知义务,保证患者或家属自愿签字支持。 5.患者入院及病情变化时有病情评估，有具备相关资质人员进行评价核准，并记录。缺会诊记录单或未在规定时间内会诊或应会诊病历未及时请会诊会诊记录单内容填

7、写缺陷病程记录中未反映会诊意见及执行情况自动出院者无患者（家属）签字自动出院者无出院当天病程记录缺死亡前的抢救记录或未在抢救结束6小时内完成抢救记录内容有缺陷,未描述病情变化,抢救措施,参加人员职称等（姓名除外）有抢救医嘱无相应的抢救记录缺或未在一周内完成死亡病例讨论记录死亡病历中缺家属是否同意尸检的意见及签字记录死亡病历讨论记录缺主持人签字或主持人资质不够死亡病例讨论记录内容缺陷新开展的手术及大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认缺手术记录或缺植入物的合格证（识别码）手术记录缺术者本人签字手术记录内容有缺陷无术前小结患者病情较重或手术难度较大、新开展的手术无术前讨论记录（手术名称参照相关

8、文件）或术者未参加术前讨论缺手术者术前查看病人的病程记录缺术后当天病程记录术后连续三天缺术者或上级医师查房记录无手术知情同意书、麻醉知情同意书手术、麻醉知情同意书中无患者或被授权人或医师签字缺麻醉记录（指有麻醉科参与的麻醉记录）无术前或术后麻醉师查看病人记录缺手术安全核查表或手术风险评估表手术风险评估表、安全核查表、交接记录单空项或填写缺陷（包括漏签字）0.5/处术前、术后麻醉随访记录内容缺陷麻醉记录单、手术护理记录单、体温单书写缺陷缺特殊检查、治疗及病情变化知情同意书（包括病危、病重、输血及血液制品、各种穿刺、有创检查、操作及重大治疗等）或知情同意书无患者或医师签字缺使用自费或贵重药品、材料

9、（包括医用耗材设备、假体等）、检查、治疗等自费项目时的知情同意书，或知情同意书无患者或医师签字手术、麻醉及其他各类知情同意书中家属签字时缺授权委托书（患者昏迷或患者为无民事行为能力或限制民事行为能力人时，应由患者的监护人和法定代理人签字）未按规定进行疑难病例讨论疑难病例讨论记录内容缺陷疑难病例讨论结束后未书写相关病程记录或未制定下一步诊疗计划其他空项漏项 缺 陷 内 容出 院 记 录内容完整真实,出院情况及用药具体详细。缺出院（死亡）记录产科无婴儿出生记录，无新生儿脚印主要诊疗过程记录内容不全缺治疗效果及病情转归、随诊内容出院记录中的诊断与首页的主要诊断不一致出院记录所诉内容和病历不一致缺出院

10、医嘱或出院医嘱中药物名称、用法、用量等书写不具体，不清楚死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单不符死亡记录内容有缺陷其他书写缺陷 （比照上述相应条目扣分）辅助检查5分检查合理及时,申请单填写准确齐全,结果在病程中有记录缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告缺输血前相关检查结果，如乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV检查报告单与医嘱或病情不符合各类检查检验报告单粘贴不规范其他书写缺陷 （比照上述相应条目扣分）书写基本要求严格按规定签字,杜绝代签情况，按照书写基本规范书写病历。刮、涂、描等不正确的修改病历病历中摹仿或替他人签名因拷贝行为导致的原则性错误缺整页病历记录造成病案不完整整份病案用纸不规范，长短不齐，严重污迹、页面破损、影响病历整洁病程记录中医师或上级医师未签字有上级医师修改的记录缺上级医师签字及修改时间字迹潦草，不能辨认未按规定使用的墨水书写病案号、姓名、年龄等项目在病历中前后不一致非规范化、标准化记录（如：医学术语；中英文未按规定书写等）其他书写缺陷（比照上述相应条目扣分）注：大于90分为甲级病历，大于80分、小于等于90分为乙级病历，小于等于80分为丙级病历；1项单否扣10分。