临床医技科室三甲复核评审需准备的文件盒_精品文档文档格式.doc

1、1）医疗卫生法律法规医院以前下发的小册子2）医务人员档案资料科室人员花名册、医务人员执业证书复印件3）科室值班月排表存档科室2012年1月至目前的排班表无执业医生资格不能单独排班文件盒2：医疗质量持续改进管理医院医疗制度医务部、质检部已发有关文件、制度、预案类专项管理医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等科室医疗质量标准包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标4）质检科医疗质量检查结果及反馈资料5）科室质控记录本含自查资料、整改资料及医疗质量持续改进资料（1）总医院管理制度2007年版医院统一发给各科（2）下发的“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物

2、管理38号文件”、医院职能部门发的“抗菌药物临床合理应用 ”有关文件。（3）下发的质控记录本，含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准（4）2012年1月-至今每月质量检查反馈给科室的检查结果（5）科室质控本（6）2012年1月-至今质控通报文件盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度医院医疗诊疗常规科室常见病、多发病病种的诊疗常规、操作规范科室手术分级管理制度要明确科室医师具体的手术权限科室各级人员岗位职责、工作制度文件盒4：医疗安全管理医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编医务部下发的手册医院及科室医疗安全应急预案与处理流程安全办公室、医务部、护理部等科室下发的预案差错事

3、故及医疗纠纷防范登记本本子前页要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2011年以来发生的或者有可能发生的以来隐患，科室是怎样进行防范的内容（科室不良事件记录在此本）文件盒5：医院感染管理医院感染管理规范院感科关于医院感染管理资料科室医务人员职业暴露记录本按院感科要求准备文件盒6：科室医疗技术准入管理1）科室一类技术目录；（有创操作目录）一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目2）各专业技术项目资料3）医院新技术、新项目管理资料4）科室临床新技术新项目申报资料风险预案、工作总结等相关资料5）科室开展新技术、新项目工作记录本文件盒7：各种病例讨论记录危重病人抢救记录本

4、疑难病例讨论记录本术前讨论记录本手术科室会诊记录本死亡病例讨论记录本必须有2012年1月-至今的内容文件盒8：科室培训含医院、科室三基培训及考核资料科室在职教育培训计划、要求、考核科室培训资料、课件科室业务学习记录本、政治学习记录本含医疗法律、法规学习、三基考试资料（1）2011及2012年科室职工外出进修或短期学习计划不包括学术会议（2）科室业务学习记录及课件（3）业务学习记录本及政治学习记录本、三基考试试卷及分数统计表文件盒9：科室医师交接班记录本（2011年来至今的医师交接班记录本）文件盒10：科室计划、总结、目标管理科室管理手册科室工作计划、总结资料科室报告科室向医院、医务部部门的报告

5、及回复科务会记录本（1）2011年、2012科室管理手册（2）2011年以来科室向医院、医务部等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等等方面的报告（3）科务会记录本（4）科室目标管理责任书2011年目标管理责任书及考核结果、及2012年签订的目标责任书（5）科主任管理记录本文件盒11：医疗服务行为、医德医风医疗职业道德手册医院满意度调查情况科室优质医疗服务项目党群部门各项文件（1）医院服务规范（2）关于纠正行业不正之风记录本（3）关于成立医院治理医药购销和医疗服务中不正之风工作领导小组的文件、医院治理医药购销和医疗服务中的不正之风实施方案（4）医院满意度调查情况（5）科室优质医疗服务项目文件

6、盒12：医务部等职能部门下发的医疗管理文件医师定期考核管理办法及医院医师定期考核管理办法实施方案三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）2010年医疗质量万里行实施方案麻醉药品、精神药品目录医院关于合理用药的相关管理制度 医院处方点评标准、临床合理用药考核标准、抗菌药物管理考核标准、医院病历质量评分标准；门急诊病历质量管理我院合理用药相关管理制度包括医院临床合理用药评价制度、医院科室用药公示制度、医院合理用药管理制度】文件盒13：院内文件1）管理行政文件包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用指导小组、合理用药监督小组、成立处方点评

7、委员会、输血质量管理委员会等管理文件；护理部下发的文件、通知【用抽杆夹装在一起，便于查阅，这些文件需要长期保存的】2）其他行政文件如2011、12年工作总结、关于*任职的通知等文件【用小夹子装，便于增加后装入，装2011年-至今的文件即可】3）各党支部有关文件文件盒14：临床教学临床教学管理制度科室临床教学教学计划、培训、要求、考核实习生讲座教学总结文件盒15：统计指标科室各类医疗统计报表2011年及2012年科室年度报表【到病案室复印】前十位病种管理记录本2011年及2012年的内容，按年度统计【病案室获取资料】注：科室为了便于管理，自己可以在15个文件盒的基础上增加。护理文件资料规范放置：

8、人力资源1）科室床位及护理人力资源配置情况2）护理人员花名册3）护士执业资格证复印件4）3个月的护理人员排班表5）护理人员紧急调配记录本6）护士补充及人才引进计划等人才管理相关资料护士培训1）科室护理人员分层培训方案1）护理人员分层培训的实施情况2）培训考核资料3）业务学习培训资料4）外出进修或参加学术活动登记表护理质量1）科室护理质量持续改进方案2）护理质量评价标准及检查结果3）护理质量持续改进记录4）护理查房5）护理疑难病例讨论、护理会诊记录护理管理1）医院及科室护理工作计划和总结2）护理相关规章制度3）护理相关应急预案4）各级护理人员岗位职责及工作标准5）护士长会议记录6）护士长手册专科护理1）一般疾病护理常规2）专科疾病护理常规3）新技术/新业务护理常规4）疾病健康教育5）一般和专科护理操作规范流程患者安全1）护理不良事件登记、分析、汇总等相关资料2）压疮评估、动态观察记录、高危告知书等相关资料3）跌倒评估、记录、告知等相关资料