“三甲”复审资料之追踪检查法手册--外科模拟应急演练方案_精品文档Word文件下载.doc

1、急诊科、脑外科、胸外科、手术室、麻醉科、ICU、其他辅助科室。场景一、急诊科：由120送来急诊一名车祸致外伤的女性患者（由路人陪伴），路人陈述：30分钟前见汽车爆胎撞至电线杆，气囊未开。查体：神清，淡漠，只会讲韩语，BP 85/55mmHg，左侧颞部有直径约5cm头皮血肿，左侧眼周青紫肿胀，瞳孔直径4mm，形态不规则，直接及间接对光反应弱，右侧瞳孔直径2mm，直接及间接对光反应灵敏，睑结膜略苍白。下胸部偏左可见10X3cm横行皮肤压痕，左侧肺呼吸音低，未闻及干湿性罗音。心率122次/分，律齐无杂音。耻骨联合上下腹部膨隆，剑突下及左侧上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。左

2、侧下肢缩短畸形，大腿肿胀明显，皮肤张力高，可及骨擦感，左侧小腿可见10X5cm梭形皮肤裂伤，可见骨折端外露，足背动脉波动可。双侧巴氏征（-）。参考处理措施：三甲路径评审要点提问问题：1、分诊台分诊患者2、询问病史、查体，做出对病情的初步判断，开具检查及化验的同时展开抢救。对病情的判断至少应包括： 失血性休克左侧左下肢股骨干骨折；左侧胫腓骨骨折：血气胸左眼球钝挫伤，左眼外伤性散瞳；腹部闭合性损伤，实质性脏器损伤待除外左颞头皮血肿。备血输血10单位，血浆1500ml（填写大于2000ml审批表（双向检查，手术医师是否填写，输血科是否监督）开具检查至少包括：血常规、血型、凝血系列、头颅CT、眼眶CT

3、、肺CT、胸片、右侧下肢X线、全腹B超。抢救措施至少包括：监测维持生命体征，：建立静脉通路，氧气吸入，留置导尿；在血液制品未到的情况下，给予升压（706待血浆或者多巴胺等）、止血药等；（破伤风不能忘）3、患者没有家属，请示医院总值班，开启绿色通道。4、外籍人士抢救，逐级上报（汇报后上级医生是否到场抢救？）5、相关科室会诊：骨科、胸外科、急诊外科、神经外科、眼科、妇产科6、患者生命体征平稳后携带必要的抢救用品，由首诊医生和护士一起陪同进行需要离开抢救室的检查1、急诊科路径：现场急诊医疗服务及时、高效连贯，保障安全，流程合理。2 首诊负责制3、会诊制度4、危重患者抢救制度5、临床用血申请制度6、2

4、4小时急诊服务（建立急、危、重患者绿色通道，有先抢救后办手续的记录（总值班记录）1.首诊负责制以及其具体内容（接诊医生）2.会诊制度内容（会诊医生）3.危重患者抢救制度内容（会诊医生）检查结果回报：1、头颅CT：左颞硬膜外血肿10ml，蛛网膜下腔出血、左颞头皮血肿；2、眼眶CT：左眼眶外侧壁内侧壁多发骨折；3、肺CT：肺挫伤、左肋多发骨折、左侧血气胸，肺压缩40%；4、胸片：左侧第6、7、8、9多发多段骨折，肺被压缩约40%；5、右侧下肢X线：右侧股骨干骨折、右侧胫腓骨骨折；6、全腹B超：左下腹见少量游离液体，肝脏、胆囊、脾脏、胰腺、双肾输尿管未见异常，子宫内可见胎儿，约孕16周，胎位好；7、

5、血常规：血红蛋白49g/l，血小板90X109/l，血型B，凝血系列凝血酶原时间25，给予输红细胞10单位，血浆1500ml临床用血审核制度临床用血申请及查对制度危急值报告与处理4危急值报告制度（急诊科人员）相关科室会诊（要求各个科室写出会诊意见）会诊制度三基：基本操作5.急诊外科医生：腹穿6.胸外科医生：胸腔闭式引流患输血后血压上升至130/80mmHg，心率下降至80次/分，皮肤红润、皮温上升，眼结膜苍白好转；但是患者出现意识障碍，不能唤醒，双侧瞳孔同前首诊医生再次请神经外科医生会诊神经外科医生建议复查头颅CT，除外迟发性血肿头颅CT提示：左颞硬膜外血肿，量约40ml，中线结构移位，三脑室

6、消失、环池结构不清神经外科医生建议手术治疗： 神经外科医生术前准备：通知手术室进行术前物品准备备血（红细胞6单位、血浆1000ml）备皮 术前抗生素医患沟通： 术前签字 病情沟通围手术期关键环节管理制度及落实（术前） 重大手术审批制度临床用血申请制度沟通制度手术分级管理制度8、患者身份识别制度9、手术部位标示制度10、术前讨论和重大手术上报审批制度内容11、手术分级管理制度内容12.询问医患沟通制度落实情况。医疗服务流程13.急诊与病房的服务流程（医护2人）场景二、手术室急诊科护士与手术室护士交接病人科室间患者身份识别的措施，交接程序和记录14.确认患者身份的方法麻醉师进行全麻风险医患沟通建立

7、中心静脉手术室护士进行输液术前手术风险评估表、手术安全核查在手术开始前医生、手术室护士、麻醉师一起核对）突发事件处理：手术过程中突然停电术中术者突然虚脱，需要换人器械敷料查对登记手术顺利履行告知义务三基操作有创检查沟通手术安全核查与评估围手术期关键环节管理制度及落实（术中）突发事件信息报告制度、程序15、麻醉患者出手术室的标准？（询问麻醉师）16、麻醉患者苏醒评价标准？17、术后镇痛管理规范与程序？18、毒麻药品管理制度（询问麻醉师）19、报告程序（询问医护人员）20、手术安全核查制度（询问手术医师、麻醉医师、手术室护士各1人）21、手术部位标识制度（询问手术医师、麻醉医师、手术室护士各1人）

8、场景三：重症监护室护士制定护理计划医生开具医嘱：病历书写规范与管理制度医嘱制度分级护理制度值班与交接班制度23、书面及口头医嘱执行情况（随机询问临床护士2人）24、值班与交接班制度内容25、病历书写规范与管理制度26.出现输血不良反应时的处理程序（询问临床科室护士2人）27.控制输血感染方案知晓情况询问输血科和临床科室各2人患者躁动，尿管脱出请泌尿外科会诊院内会诊制度不良事件登记报告28、各项会诊工作流程（会诊医师）29.重点护理环节处理程序（输液、输血反应，误吸、过敏性休克、坠床等）和紧急事件预案掌握情况（意外伤害、停电、火灾）（各考核1名护士）30.护理风险评估制度、管理规范和程序内容抢救

9、成功，沟通满意，全体人员在8楼汇总。涉及评审要素对照表（考评人员必须参看细则掌握下列细则并灵活考评）本次模拟不打分，只汇总不足并及时整改。评审要素编号资料名称或项目资料详解2.3.2.1 急诊抢救工作及时，从分诊到开始抢救、处置时间不超过5分钟，10分钟内完成危重患者诊疗处置（通畅呼吸道、呼吸机应用、静脉穿刺等）；科间紧密协作，有通畅的急诊、入院、手术“绿色通道”和各环节工作流程，保证急诊服务及时、安全、便捷、有效，急诊会诊10分种到位；医院急诊药品满足患者医疗需求，内部调度通畅顺利，抢救药品无外购现象；影像、输血等医技部门能为急诊科提供24小时服务，检查结果报告及时；2.3.2.1 首诊负责

10、制首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。 如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任（急诊科主任）主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检

11、查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。4.5.4落实会诊制度（急会诊10分钟到位，普通会诊24内完成，普通会诊医师主治医以上，危重症会诊医师副高以上职称）会诊意见以专页记录入病历（查住院2周以上，涉及2个科室以上疾病的内、外科运行病历各1份）2.3.2.2 危重症抢救制度1.危重症患者抢救应由负责主治医师以上人员和护士长组织,必要时报告科主任。重大抢救报告医务部或院领导。2.抢救工作中诊断治疗有困难时，及时请示。3.做好记录，时间要准确。4.口头医嘱要复述后执行。医护双签字。5.急救药品空安瓶集中放置以便查对。6.抢救物品及时复原，补充

12、。7.新入或病情突变患者，通知医务科或总值班。填写病危通知单。8.抢救过程要记录。9.抢救药品品种齐全，设备完好。3.1.2.1 临床用血申请及查对申请用血的医生具备规定的资质，输血申请单填写完整、规范，合格率达到100%输血记录完整输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单、有效期及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，用符合标准的输血器进行输血。输血完毕后核对输血记录单（交叉配血报告单）并贴在病历中，对有输血反应的逐项填写患者输血反应回报单，并反馈输血科（血库）保存14.

13、3临床用血审核1.血源必须合理应用，避免不必要的浪费。2.严格掌握输血适应症。3.经治医师填写输血申请单，主治医师签字。4.临床一次输血、备血超过2000ml要审批，科主任签字报请医务部。（急诊用血除外，但事后应当按照以上要求补办手续），有审核记录.5.输血同意书家属签字。6.配血合格后，需仔细核查。7.疑为溶血性或细菌污染，应立即停止输血，积极抢救。8.有输血反应的，应通知输血科，填写不良反应单。9.输血记录贴于病历。3.6.2.1 危急值报告制度1.临床科室仅医务人员能接有关“危急值”报告的电话，并按要求复述一遍结果后，认真记录报告时间、检查结果、报告者。2.医师接获“危急值”报告后，应根据该患者的病情，结合“危急值”的报告结果，对该患者的病情做进一步了解，对“危急值”报告进行分析和评估并汇报上级医师或科主任。做出进一步抢救治疗措施（如药物、手术、会诊、转诊或转院等）决定；并在病程记录中详细记录报告结果