渔业船员证书申请表表格文件下载.xls

1、年 月 日提交资料 渔业船员健康状况证明 原渔业船员证书 居民身份证复印件 军队任职鉴定/资历证明/院校毕业证书复印件 渔业船员培训证明 登报声明 其他考试成绩理论考试科目、成绩；实操考试科目、成绩考试记录发证情况证书编号 经办人：年 月 日证书等级证书职务审核人：年 月 日证书有效期 年 月 日至 年 月 日发证机关签发人：年 月 日审批单号渔渔业业船船员员健健康康状状况况证证明明编号：申请人填报事项申请人信息姓 名性别出生日期 年 月 日近期正面免冠二寸彩色照片（打印或粘贴，需加盖医疗机构公章）身份证号联系地址联系电话申告事项申请类别 驾驶类 轮机类 无线电人员 其他渔业船员本人如实申告：

2、不具有 具有 下列不不得得申申请请渔渔业业船船员员证证书书的的疾病或者情况：精神疾病 影响肢体活动的神经系统疾病 严重损害健康的传染病可能影响船上正常工作的慢性病 本人签名：年月日医疗机构填写事项身高 cm体重 kg心肺功能 是 否 正常血压视力辨色力裸视力左/右/矫正视力左/右/辨色视力要求驾驶人员：两眼裸视0.8以上，或裸视力0.6以上且矫正视力1.0以上；轮机人员：两眼裸视0.6以上，或裸视力0.4以上且矫正视力0.8以上。辨色力:1.驾驶人员：辨色力完全正常；2.其他船员：无红绿色盲。听 力左耳/右耳/听力要求双耳均能听清50厘米距离的秒表声音语言表达是 否 口齿清楚（无线电人员应当口

3、齿清楚）肢体运动功能上肢/下肢/医师结论 该申请人 符符合合 不不符符合合 渔业船员健康标准相应岗位要求。医疗机构公章 责任医师签名：年月日注：1、需用中文填写，字体工整，对应的“”内打“”确认，涂改无效。2、“医疗机构填写事项”由乡级以上医院的医师填写并签名，加盖医院公章，否则无效。3、对于肢体不健全的，应当写明肢体缺失的部位和程度。渔渔业业船船员员特特免免证证明明申申请请表表姓 名性 别近期正面免冠二寸彩色照片（打印或粘贴）姓名拼音出生日期 年 月 日身份证号民 族户籍地 省 市 县联系电话联系地址邮政编码服务渔船船名船籍港船舶长度 米总功率 千瓦现有证书等级职务有效期至 年 月 日发证机

4、关申请证书等级职务有效期 年 月 日 至 年 月 日近五年船上服务资历任职船名、任职职务、任职时间、解职时间近五年重大责任事故、处分或奖励申请理由单位意见 情况属实，建议发证机关批准。单位公章：年 月 日发证情况证书编号 经办人：年 月 日审批单号申请渔业船员证书提交材料清单序号 申请类别提交材料渔业普通船员证书渔业职务船员证书渔业职务船员证书考核（军队、海事、院校）渔业船员证书补发渔业船员证书换发渔业船员特免证明1渔业船员证书申请表212个月以内的渔业船员健康状况证明3近期正面免冠二寸彩色电子照片或纸质照片4居民身份证复印件（校验原件）5原渔业船员证书6渔业船员培训证明7军队任职鉴定/资历证明/院校毕业证书复印件（校验原件）8登报声明注：未说明复印件的应提供原件