降低给药错误FOCUSPDCA——311心内科PPT文档格式.pptx

1、给药错误（Medication Administering Errors，MAE）是发生在给药阶段的错误，指患者实际接受的药物与医嘱之间存在差异。,给药错误的定义,对给药错误的认识,药物治疗错误（Medication errors）发生率高 美国医疗错误居患者死亡第五位，其中给药错误最常见ME增加医疗费用，延长了住院时间，给患者带来了生理、精神、经济上伤害，甚至导致死亡ME影响患者对医疗机构的信任，医疗纠纷 ME与护士的关系较大 护士是给药的直接操作者和给药流程的最后把关者（59的医院用药错误与护士有关）大多ME可以避免，有效应对，可以减轻ME对患者的伤害,美国医院联合评审委员会（JCAHO）

2、对2010年1月至2015年12月3548例严重医疗不良事件的调查分析：,调查对象：300床以上，218家医院，11000位护士,日本医疗几近错失（near misses）统计,对给药错误的定义,给药时发生下列情况，就被认为是给药错误：错误的病人 错误的途径 错误的剂量 错误的药物 给药时间发生明显的偏差 引文：邵逸夫医院药事管理制度,D-11：给药错误处理制度,The second stage:the establishment of the CQI group,O:组成小组,Step 2,FOCUS PDCA,成立CQI小组,CQI:Continuous Quality Improveme

3、nt,The third stage:the existing dispensing process analysis,C:明确现况及设定目标,Step3,FOCUSPDCA,绘制流程图,1,ONE,现状梳理,给药流程,绘制人：李建梅日期：2017年7月11日,NO,YES,药房,核对,护士,医嘱,口服药,针剂药,治疗室,贴标签,按类放,送药小车,核对,NO,YES,病人,2,数据收集、分析,使用工具查检表、柏拉图,TWO,STEP 3,查检的目的：过去三个月发生给药错误的次数及原因？,收集和组织现况数据（查检表）,STEP 3,查检时间（when）：2017.7.10-2017.7.10查检

4、方法（how）：查阅电子病历+纸质归档病历，筛选查找给药错误的案例查检对象（who）：医院心内科患者病历资料（2017.4.1-2017.7.9）查检地点（where）：医院病案科、心内科办公室查检人员（who）：邓碧娟、蔡荣梅查检原因（why）：了解给药错误发生的原因数量（how much）：3例错误1例隐患,收集和组织现况数据（查检表）,STEP 3,收集和组织现况数据（查检表）,表象原因（近端原因）是什么？,追踪、收集原因数据（柏拉图）,STEP 3,收集和组织现况数据（查检表）,原因分析图改善前,STEP 3,3,目标设定,常用工具-柱状图,THREE,目标设定,STEP 3,目标设定

5、方法,参考其他医院所制 定的标准值,用公式计算目标值,01依据医院的方针、计 划并结合组能力，由 全体组员共同制定,03参考医学或管 理文献的建议,02,04,目标值计算公式,以“降低”作为衡量指标时目标值现况值-改善值,（现况值-标准值）改善重点组能力,注：所谓标准值是指该衡量指标所期待的最大值，给药错误的标准值为0,改善重点=重要程度评分总和/重要程度总分=35/（5*7）=100%,组能力=组能力评分总和/组能力总分=35/（5*7）=100%,改善值=（现状值-0）*100%*100%=现状值,目标值=现状值-改善值=0,Fourth stage:root cause analysis

6、,U:根本原因分析,Step 4,FOCUSPDCA,药品包装太相近,未专人刷药,医 生,护士,医嘱太混乱，反复修改,责任心不强,查对不仔细,事务繁忙，台面未整理,交接班不仔细,核对流程不完整,刷药设备不完善，经常漏刷,口头医嘱多,各种制度流于形式,输液卡漏签视而不见,未刷药品无指定放置处,方法,设备,制度,人员,为什么会产生给药错误,鱼骨图,工作太繁忙,输液结束未检查输液卡,各班职责不明确,联班、帮班下班前未检索有无液体未发,未弹性排班,现场,现况,现物,根本原因分析三现原则,要因分析打分表,得分80%以上选为根本原因，即35*0.8=28分以上,要因分析打分表,The fifth stag

7、e:Countermeasures,S:选择可改进的流程,Step 5,FOCUSPDCA,Who决策总选WhenWhere负责人迫切可行组能经济分定性性力性实施日期地点江千里454140371632013.10.17王梦洁45453635161艾蓉454540401702013.12.7陈飞锦434040381612013.10.16内科楼十四楼范志平394245441602013.10.16艾蓉454540401702013.12.27覃洁莉434040381612013.10.19王梦洁404040401602013.10.24周芳454240381652013.10.20实验室向萍45

8、4045301602013.10.17覃洁莉454340401682013.10.19覃洁莉434040401632014.1.10内科楼十四楼覃洁莉434040401632014.1.10孙竞38383935150X2014.1.10,对策提出至少一到二个以上展开 多用愚巧法（防呆）对策拟定时须全员共同参与讨论与决策 所提出对策应力求具体可行 符合经济效益 多利用创造性思考,注：7位组员就迫切性、可行性、经济性、组能力四个维度进行评分，评分标准：优5分、良3分、差1分，满分为140分，根据二八原则，140*0.8=112分，112分以上的对策最终选定,The sixth stage:Plan

9、ning,P:计划拟定,Step 6,FOCUSPDCA,P制定行动计划和数据监测计划,1,5,4,2,3,总结,确定负责人，哪些人员完成什么样的任务,明确每个步骤的工作，及过程控制方法,预计任务施行需要的时间,明确在改进过程的哪些环节实施测量,明确数据收集的方式及收集的科学性,甘特图表,整体工作计划,实施计划,实施计划,实施计划,实施计划,实施计划,实施计划,FOCUSPDCA,The seventh stage:countermeasure implementation report,D:对策实施,Step 7,对策实施,改善前：因工作量大，总是能省则省，图快图轻松。实施计划：8月1日开始

10、，对交接班制度进行不定期检查，为期55天为一个小阶段，三个月为一个大阶段，以此培养科员养成良好的交接班习惯。,对策实施负责人：王燕萍实施时间：2017.8.20-9.25实施地点:江山人民医院心内病区改善对像:全体护士,检查效果：实施后由于查对不仔细造成的给药错误次数降为0,巩固成果：对交接班的不定期检查形成一个制度，通过短期高频检查促成一种习惯。,放一张交接班表的图片,对策实施,改善前：核对流程不完善，送药护士拿到配好的药不核对直接送去病房。8月1日开始，护士到治疗室拿药时再行核对一次所配药的实物、品名与用量，并打勾。李建梅实施时间：实施后由于流程不完善造成的给药错误次数降为0,巩固成果：制

11、定新的给药流程图。,新建给药流程图,对策实施,改善前：台面整理不干净，有一些药品放上面都发现不了。8月1日开始，要求各班各人对交班桌面进行整理，并移交给接班人，为期25天为一个小阶段，三个月为一个大阶段，以此培养科员养成良好的整理习惯。毛韩琪实施时间：2017.7.26-7.26实施地点:实施后由于台面未整理造成的给药错误次数降为0,巩固成果：形成护士站干净整洁的好形象。,放一张干净的护士站工作台图,对策实施,改善前：不能刷码的液体药品随意存放，易遗忘。7月26日开始，要求科室收到的未刷液体药品全部标记好放在液体接收箱内。邓碧娟实施时间：2017.7.26-9.24实施地点:实施后由于未刷药品

12、乱放造成的给药错误次数降为0,巩固成果：“定容”存放，形成制度。,对策实施,改善前：1.问题无记录且未反馈，私下解决。2.会议未通报此项内容。3.核对不仔细，未例入考核。对策：1.设问题登记本，发现问题登记并追踪记录处理结果。2.核对记录问题与双积分挂钩；发现记录问题加分反之减分，提高大家积极性。徐琛实施时间：2017.8.20-9.24实施地点:全体护士,对策效果确认.1.工作积极性提高2.对策实施期间共登记药房送错药次数5次，药房错误流入科室次数0,对策实施,改善前：异常药品没有及时地处理，易遗忘造成二次错误发生。7月26日开始，接收到的药房错误药品及时通知药房并使用标记有异常药品字样的收纳箱装。蔡荣梅实施时间：全体护士,巩固成果：重新修改制度，进行宣贯，养成良好的及时处理异常习惯。,检查效果：实施后由于未及时处理药品接收异常造成的给药错误次数降为0,放一张制度的图片，包含异常处理的时间要求,Step01,遇到问题，CQI组长应组织讨论、修改对策，按新的对策措施实施,Step02,每条对策措施实施完毕后，要收集有关数据与对策表中的目标对比，看是否达到要求,Step03,CQI组长应定期检查实施过程,The eighth stage:Before