药品零售连锁企业筹建申请表_精品文档Word格式.doc

1、序号材 料 名 称页码审核结果1药品零售连锁企业筹建申请表。2拟任法定代表人签字的药品零售连锁企业筹建方案和发展计划（包括拟办企业股东或发起人的基本情况、投资情况、拟办企业名称、企业类型、注册资本、注册地址和面积、仓库地址和面积、拟经营药品的范围、仓储设施设备、周边卫生环境情况、拟设门店数和基本情况、发展前景等）。3股东或者发起人的法人资格证明或者自然人的身份证明（提供原件审验）。4拟办企业法定代表人、企业负责人、质量管理负责人、质量管理机构负责人的学历、执业资格或职称证明复印件（提供原件审验）及药品从业人员基本情况登记表。5 拟办企业法定代表人、企业负责人、质量管理负责人无药品管理法第76条

2、、第83条规定的情形的申明。6申办人委托代理人申请的，应提交委托书原件。本企业承诺：1、 本企业对填写的内容及提供的材料真实性、可靠性和完整性负责；2、 本企业将严格按照中华人民共和国药品管理法等法律、法规和规章行事；3、 若有违反，依法承担一切法律责任。拟办企业法定代表人（签名）：年 月 日药品零售连锁企业筹建申请事项和基本情况拟办企业名称拟注册地址拟设仓库地址建筑面积常温库 阴凉库冷库拟办企业类型拟注册资本拟任法定代表人职称学历从事药品经营管理工作年限拟任企业负责人拟任质量管理负责人拟经营范围发 起 人执业药师姓 名专业类别证 号发证日期发起人签字法定代表人签字：联系电话：年 月 日被委托

3、人签字： 年 月 日县（市）药品监督管理局意见 经办人： 年 月 日 负责人：市品监督管理局意见经办人：处室负责人： 年 月 日分管局长： 年 月 日同 意筹 建的 内容 和事 项企业名称法定代表人注册地址企业负责人仓库地址质量负责人经营范围经营方式附件2 编号：药品经营许可证（零售连锁）验收申请表筹建企业名称 药品经营许可证（零售连锁）验收提交的材料药品经营许可证验收申请表工商行政管理部门出具的拟办企业核准证明文件复印件。（提供原件审验）法定代表人、企业负责人、质量管理负责人任职文件。公司章程。筹建企业组织机构情况和相关人员任职情况。注册地址、配送中心地址平面布置图及房屋产权证；租赁房屋应提

4、供该房屋的产权证及租赁合同；如使用房屋无具体门牌号的，应提供经地名办确认的详细地址。7依法经过资格认定的药学专业技术人员资格证书复印件（提供原件审验）。8质量管理机构负责人具有药品经营质量管理工作经验的说明。9筹建企业质量管理文件（包括制度、操作规程）及仓储设施、设备目录。4、 本企业对填写的内容及提供的材料真实性、可靠性和完整性负责；5、 本企业将严格按照中华人民共和国药品管理法等法律、法规和规章行事；6、 若有违反，依法承担一切法律责任。年 月 日申请验收药品零售连锁企业基本情况筹建企业名 称邮政编码联系电话企业类型注册资金职务质量管理 负责人质量管理机构负责人药学技术人员（填写不下可另附

5、页）姓名专业所在部门从事岗位（或职务）质量管理机构情况部门人数其中执业药师人数药师以上人数（除执业药师以外）药师以下无药学技术职称人数质量管理部门质量验收组质量养护组质量管理、仓库的设施等主要情况质量管理机构养护室建筑面积 计算机台数使用部门数量型号质量管理组入库验收记录用出库复核记录用养护仪器设备仪器设备名称合格证号检定日期仓库建筑面积 阴凉库 常温库 冷库 设施设备名称使用地点运输能力车辆法定代表人签字:联系电话:年 月 日被委托人签字:年 月 日 附件3药品零售连锁企业药品经营许可证申领、变更申请补正材料通知书 编号： 申请人：根据药品管理法、药品管理法实施条例、药品经营许可证管理办法的

6、有关规定，经审查你们提交的 药品零售连锁企业筹建申请药品零售连锁企业验收申请 药品零售连锁企业变更申请材料不齐或者不符合法定形式，请予补正。需补正材料：1、2、3、4、5、6、特此通知。 温州市药品监督管理局 年 月 日附件4药品零售连锁企业筹建申请受理通知书 编号： 申请人： 根据药品管理法、药品管理法实施条例、药品经营许可证管理办法的有关规定，经审查你们申请筹建药品零售连锁企业所提交的材料齐全，符合法定形式，同意受理。 温州市药品监督管理局 年 月 日附件5药品零售连锁企业筹建申请不予受理通知书 编号： 申请人：根据药品管理法、药品管理法实施条例、药品经营许可证管理办法的有关规定，经审查你们申请 的事项,不符合开办药品零售连锁企业的条件，决定不予受理。主要理由: 。对该决定如有异议，可在60日内向浙江省食品药品监督管理局或温州市人民政府法制办申请行政复议或3个月内向鹿城区人民法院提出行政诉讼。 温州市药